【讨论】胆源性胰腺炎的诊断

福****8

我个人觉得胆源性胰腺炎的诊断目前有些摸棱两可，往往患者胰腺炎诊断明确，在加上胆囊炎，胆结石，胆总管结石，就诊断为胆源性胰腺炎。而目前好像国际上并不认可中国胆源性胰腺炎的发病率以及诊断，请问究竟如何诊断胆源性胰腺炎，有没有间接的指标可以协助诊断。本人疑问是不是发现胆囊结石，胆管结石合并血尿淀粉酶升高即可诊断为胆源性胰腺炎。希望大家积极参加讨论。
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福****8

胆源性胰腺炎诊断标准与处理原则的探讨
赵玉沛
急性胰腺炎中最常见的是胆源性胰腺炎 ,占总数的 75%左右。其发病机制和处理原则均具有独特性。1 0 0年前德国病理学家Ｏｐｉｅ提出了胆管和胰管共同通道及胆汁向胰管逆流导致胰腺炎的假说。其基本点是胰胆管末端汇合成共同通道 ,开口于十二指肠** ,结石通过Ｏｄｄｉ括约肌时造成的粘膜损伤引起十二指肠**水肿、狭窄和胰、胆管梗阻 ,胆、胰液逆流 ,引起胰腺导管内压力增高和胰腺组织的自身消化 ,导致急性胰腺炎的反复发作。胆囊内小结石或微小胆石 (直径 <3ｍｍ)的下移是引起胆源性胰腺炎的最常见原因 ,70 %胰腺炎病人的粪便中可找到结石。因此 ,取出结石 ,解除胰、胆管的梗阻是治疗胆源性胰腺炎和控制其发展的重要手段。
一、胆源性胰腺炎实验室诊断标准
胆源性胰腺炎的诊断方法很多 ,Ｂ超虽然是一项简便、无创伤性检查 ,缺点是敏感性较低 ,只有 60 % 70 % ,尤其对微小结石很难发现。实验室检查可以提供简单、快速、敏感的方法 ,其中肝功能异常是诊断胆源性胰腺炎的可靠指标。有资料显示血清总胆红素水平升高是诊断胆源性胰腺炎较敏感的生化指标 ,敏感性和特异性分别为 84%和 42 %。Ｔｅｎｎｅｒ等总结了 8篇有关胆源性胰腺炎的实验室研究资料 ,并通过Ｍｅｔａ ａｎａｌｙｓｉｓ方法得出血清ＡＬＴ水平是临床最有用的指标。血清ＡＬＴ水平越高 ,诊断胆源性胰腺炎的特异性和阳性率越高 ,当ＡＬＴ≥ 1 50Ｕ/Ｌ时 ,95%为胆源性胰腺炎。因此 ,应高度重视肝功能的检查 ,结合Ｂ超和ＣＴ扫描 ,尽早做出正确的诊断。Ｆｏｌｓｈ等对胆源性胰腺炎的诊断标准为 :腹部Ｂ超和ＣＴ扫描发现结石或实验室检查有下列中的两项不正常者 1 )ＡＬＰ >1 2 5Ｕ/Ｌ ; (2 )ＡＬＴ >75Ｕ/Ｌ ; (3 )ＴＢＩＬ >2 3ｍｇ /ｄｌ。我院回顾性分析1 84例胆源性胰腺炎的病例发现 ,入院 48ｈ内血清ＡＬＴ≥ 1 0 0Ｕ/Ｌ和ＴＢＩＬ≥ 2 3ｍｇ/ｄｌ时 ,胆源性胰腺炎的阳性预告值分别为 93 %和 81 % ,与国外研究结果基本一致。
二、胆源性胰腺炎的处理原则
对胆源性胰腺炎的治疗 ,首先要鉴别有无胆道梗阻性病变。凡有胆道梗阻者 ,应急诊行ＥＲＣＰ和ＥＳＴ取石、引流治疗。无条件行内窥镜治疗时应做开腹手术 ,包括胆囊切除、胆总管切开取石、Ｔ管引流 ,根据需要加做小网膜囊胰腺区引流。对无胆道梗阻者应采用保守疗法 ,严密观察病情变化 ,监测肝功 ,凡体温 >3 9℃ ,血清ＡＬＴ >1 2 5Ｕ/Ｌ ,血清胆红素 >3ｍｇ/ｄｌ的病人 ,应及时行ＥＲＣＰ检查和ＥＳＴ减压引流。为防止急性胆源性胰腺炎的复发 ,在炎症消退后应早期行胆囊切除。随着微创技术的发展 ,经腹腔镜切除胆囊 (ＬＣ)并通过胆囊管行术中胆总管造影 (ＩＯＣ) ,然后用网蓝技术取出胆总管内结石亦被广泛采用。
（转载）


胆源性胰腺炎的诊断直接关系到下一步的治疗，外科治疗还是内科治疗，手术方式的选择，手术时机的把握，病人预后的好坏，疗效等。发表此帖是想从广大医学同仁中学习经验，我会积极跟帖。

[ 本帖最后由 福娃2008 于 2006-10-2 12:32 编辑 ]

z****9

胆源性胰腺炎，顾名思义就是由胆道的病患导致的胰腺炎。而胆道的病患可包括肝内、肝外胆道，胆囊，壶腹部及十二指肠**。在这些部位的病变而引起的急性胰腺炎均可称为胆源性胰腺炎。而对于胆源性胰腺炎的诊断在临床上是有一定的困难，因为没有统一的标准。对于肝内、外胆管伴有结石，同时有急性胰腺炎的表现，胆源性诊断一般不难。而对于只有胆囊结石伴有胰腺炎时，其诊断比较模糊。有人提出胆囊多发性小结石，即2－3mm结石，同时有急性胰腺炎表现可诊断为胆源性。对于壶腹部和十二指肠**导致的胰腺炎则可以通过十二指肠镜观察**、壶腹部的情况，如果伴有水肿，即使胆道没有结石，其胆源性的诊断是可以明确的。此外，**功能障碍导致的胰腺炎现在报道还不多，原因是检测**的压力还不能普及化。
如果上述情况都无法确认，则可以诊断为原因不明性胰腺炎。其实这类病例占国内报道的胰腺炎病例很大一部分，原因就像楼主所言，我国的临床资料还是不够全面。国外有报道，初次诊断为原因不明胰腺炎，通过内镜放置胆道引流，可发现引流出来的胆汁内含有胆泥或结晶，由此这些病例最终还是归类于胆源性，这要占原因不明性胰腺炎的40－50％。
通过肝功能检测来诊断胆源性，在临床上很实用，近来有学者已经提出有肝功能有异常变化就可以诊断胆源性的建议。但这需要进一步的证实，包括动物和临床实验。
国外文章报道急性胰腺炎的诊断和治疗，基本上还是分胆源性、酒精性、原因不明性等。如果没有明确的依据，宁愿诊断为原因不明性胰腺炎。
最后根据个人的经验，如果胰腺炎病人接收手术时，切开胆总管时如果胆道压力很大，或者冲洗胆道下端阻力比较大时，即使没有结石，也可以考虑胆源性的诊断。当然这还需结合对**和壶腹部病理变化的诊断。