【分享】环形撕囊术

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环形撕囊术

前囊环形撕囊术是白内障手术发展进程中一个伟大里程碑。80年代中期Gimbel和Neuhann等人同时发明了连续环形撕囊术，是近十五年来最有意义的新技术之一。

（一）环形撕囊术的优点 1. 连续光滑的前囊边缘保证在超声乳化过程中很少发生放射状撕裂，增加了超乳手术的安全性。 2. 改进了囊袋内水分离或分层技术，使医生更好地分离核与皮质。 3. 使用水娩出、粘弹剂娩出晶状体核。 4. 囊袋内碎核和现代劈核技术在囊袋内进行。 5. 人工晶状体可以准确固定在囊袋中，保证了人工晶状体最好的光学效果，偏位率大大降低。 6. 避免了人工晶状体与眼组织的摩擦，减轻了术眼炎症反应。 7. 避免了色素膜脱落，减少了色素性青光眼的发生。囊袋内固定对虹膜炎和青光眼病例是绝对必要的。 8. 与睫状沟固定的人工晶状体相比，囊袋内人工晶状体部分阻止了晶状体上皮细胞向中心移行，后囊混浊和后囊皱折的发生率大大降低。 9. 在后囊破裂时，环形前囊口提供了安全有效的人工晶状体固定。 10. 很少发生瞳孔变形和人工晶状体瞳孔夹持等并发症。 11. 保证了折叠式人工晶状体在囊袋内展开。 因此，到目前为止，环形撕囊术是保证白内障手术安全的最重要步骤。

（二）环形撕囊术的生物力学原理 对于撕囊术的操作来说，最重要的是理解作用于前囊撕裂缘上的两种力对撕囊方向和过程的影响。 环形撕囊术的向量方向：第一种力是由悬韧带对前囊产生的均匀的放射状张力。一旦前囊的第一个裂口开始裂开，前囊张力会集中到裂口，任何额外的用力，例如前房变浅或玻璃体压力增大，均会引起前囊向周边裂开，张力消除后裂开才停止。第二种力是手术者施加的用于撕开前囊的牵引力。当两种力作用在一点上，可以计算出其向量力的作用方向和大小。因此悬韧带总牵引力的增加很可能导致另一种向量力的增加。当悬韧带张力很高时，环形撕囊方向难于控制，有向周边裂开的趋向。悬韧带张力愈低（B），囊撕裂方向（C）愈接近镊子牵引用力方向（A）。加深前房是减轻悬韧带张力最有效的方法（图10-3-1）。 图10-3-1 粘弹剂充满前房后用撕囊镊撕囊

(三)两种基本的前囊撕囊方法 1. 平行撕囊法（Ripping technique）：在前囊平面平行牵拉前囊瓣，不断改变牵拉方向,控制囊裂开方向，最终获得一个圆形的前囊开口。这种技术对前囊施加了较大的力，作用于较宽的前囊上。用力方向与前囊裂开方向有较大夹角，因此不太容易控制撕囊方向。此外此种方法对皮质的干扰较多，皮质结构紊乱产生不规则折射暗影，增大分辨前囊裂开方向的困难，操作有一定的盲目性。 2. 剪切撕囊法（Shearing technique）：先在前囊做出一小囊瓣并向未切开的囊膜面翻转，以较小的弧形向心牵拉，囊瓣沿较大的圆形裂开，获得圆形前囊开口。这种撕囊技术作用力与囊裂开的方向只有很小的夹角，作用力集中于撕裂点（tear point），对周围前囊和悬韧带的影响甚小，容易控制撕囊方向，降低了放射状前囊裂开的危险。由于前囊瓣始终于反折状态，任何前囊瓣的操作均处在前囊之上，不会扰动皮质产生干扰阴影，能见度很好。这是最基本的撕囊方法。二次撕囊主要采用剪切撕囊法。 实际操作中，通常是两种撕囊方法的联合应用，多数情况下是剪切撕囊为主，平行撕囊为辅，学习重点应放在剪切撕囊法。 环形撕囊术基本器械有截囊针和撕囊镊两种。 撕囊镊通常有会聚或平行的夹口，尖端有局部突起的平台，闭合严密。手术者可以直接抓住囊瓣，与囊表面正切方向垂直牵引,容易控制撕囊方向。使用普通撕囊镊撕囊需要至少2.5-3.0mm的切口才能允许镊子张开和在前房内的旋转摆动。但这样会引起切口漏，前房变浅，玻璃体压力增大，前囊向周边裂开。同轴撕囊镊的形状类似于玻璃体手术器械，1mm直径金属管前端伸出微小的夹口用于夹持前囊，只需要1mm长的切口。镊子撕囊在使用粘弹剂维持前房时比较容易。 截囊针撕囊是最典型的剪切撕囊法。与撕囊镊相比, 截囊针撕囊切口更小，可在更密闭的前房内操作。截囊针靠锋利的针尖向下加压固定反转的前囊。水平牵动反折的前囊，在眼底红反光下，可以清晰的看到前囊撕裂的方向，适合于皮质透明的核性白内障。但截囊针并不能提供稳定的前囊瓣夹取，做较大直径环形撕囊，一旦出现放射状裂开，很难再用截囊针改变撕囊方向。截囊针撕囊适用于灌注液，粘弹剂和空气维持前房时。当使用带灌注截囊针时,囊瓣会随液体漂动，固定有一定困难。
（四）撕囊镊剪切撕囊法 1. 用尖针或穿***尖在前囊中央或中周部刺开并向上挑起前囊，使撕开的囊瓣呈垂直站立，与主切口所在子午线方向平行。 2. 撕囊镊伸入切口后，张开两叶，夹取已竖立靠近撕裂点的囊瓣，按向量力方向牵拉囊瓣，前囊瓣沿环形方向裂开。 3. 在接近2、4、6、8、10、12点处及时更换夹持部位。放松镊子时应尽量保持前囊瓣处于垂直位，始终夹住最接近裂点处前囊瓣。切忌在3或9点位停顿更换夹持，此时囊瓣呈水平位，与镊子夹口方向垂直，不易再次夹取。 4. 镊子行走半径应略小于环形撕囊口半径。当囊裂开方向偏向中心行走时，可适当向周边方向牵拉，改变前囊裂开方向，扩大囊开口；当囊开口过大时，可向中心部位牵拉，改变囊裂开口方向中心偏移。 5. 用撕囊镊撕囊时，粘弹剂是唯一能持续维持正压深前房的物质。过度挑动切口外板层或压迫切口内板层，频繁张合撕囊镊，都会造成粘弹剂从切口漏出。若没有及时补充粘弹剂，前房将会变浅，玻璃体正压力增大，使囊和悬韧带张力增大并集中于裂点处，加大了前囊放射状裂口的机会。如果确信粘弹剂漏出过多，继续撕囊有困难，应停止撕囊，在囊膜两侧注射粘弹剂，推挤囊膜直立后再继续操作。任何侥幸心理或急于求成的操作，大多只会加速前囊向周边裂开。 6. 接近撕囊尾声时，一定要注意不要遗留小片残留前囊，因为前囊瓣上保留的裂点仍然是放射状裂口的起点。

（五）截囊针剪切撕囊法 1. 将5号针头针尖弯折成长约0.5mm的直角,连接平衡盐溶液或粘弹剂。 2. 截囊针从主切口或辅助切口伸入前房, 用尖**开中央前囊大约2mm。向裂口一侧牵拉前囊，改变裂线方向使撕开的前囊呈活瓣样翻转在未切开的前囊表面。 3. 针尖向下固定在靠近裂点处的翻转前囊瓣内, 按略小于环形囊开口的弧形牵拉前囊瓣，使前囊瓣在未撕开的前囊表面呈环形方向裂开。 4. 及时更换针尖固定点，尽量保持最接近裂点处前囊瓣。每次更换时，将前囊瓣展平，以免游离的前囊堆积在一起干扰视线。 5. 不断调整针尖行走方向，其半径应略小于环形撕囊口半径。当囊裂开方向偏向中心行走时，可适当向周边方向牵拉，改变前囊裂开方向向外偏移，扩大囊开口；当囊开口过大时，可向中心部位牵拉，改变囊裂开口方向中心偏移。 6. 接近撕囊尾声时，针尖及时向中心转向，以免失去支撑的前囊瓣打滑。遗留的小片残留前囊可用镊子撕除。环形前囊口保留的裂点仍然是潜在放射状裂口的起点(10-3-2)。 图 10-3-2 环形撕囊
（六）环形撕囊术中前房的保持 环形撕囊术过程中，眼用平衡盐溶液、空气以及粘弹剂均可用于充盈前房。 眼用平衡盐溶液一般用于截囊针撕囊时。如果切口密闭好，前房液体波动小，皮质没有乳化，针撕囊相对容易。对复杂或高难度病例，例如后部玻璃体压力高、无核白内障、过熟白内障或小瞳孔，不推荐使用眼用平衡盐溶液。因为溶液容易漏出前房使前房变浅，前囊产生不可控制的放射状裂口。而且前囊膜容易漂动，针尖很难固定前囊瓣。 空气充盈前房下撕囊可以清楚的看到翻转的前囊瓣，但空气很容易自切口处泄露出前房，补充难度大。仅在极个别情况下由有经验的医生使用，不推荐初级医生使用。 粘弹剂是最安全有效的维持前房方法。无论针撕囊或撕囊镊撕囊，成功率都很高。 用于撕囊过程的粘弹剂必须具备四个特性： 1. 高分子量，静止高粘度和高内聚性。粘弹剂在前房内保持成团状，不容易流出切口。透明质酸钠分子量最大、粘度最高，Viscoat次之，甲基纤维素最低。 2. 良好能见度，不产生气泡和折射阴影。透明质酸钠透明度最高，Viscoat注入前房后会产生折射阴影，甲基纤维素容易存留气泡。 3. 高粘弹性。在撕囊过程中，粘弹剂的重要作用是稳定前囊瓣不被压平压倒，不漂动，能够移动前囊瓣。暂停操作时，囊瓣应稳定在原位，不能倒俯，允许医生变换夹持方向。透明质酸钠弹性最大，Viscoat次之，甲基纤维素无弹性。 4. 高假可塑性。器械容易在粘弹剂内操作。透明质酸钠假可塑性最高，Viscoat次之， 甲基纤维素假可塑性最差。在所有的市售粘弹剂产品中，能满足所有要求的粘弹剂是高分子量透明质酸钠，其次是中分子量透明质酸钠和Viscoat，低分子量透明质酸钠，最后是甲基纤维素。Healon系列产品Healon、Healon GV、Healon Amvisc、Provisc是最理想的粘弹剂，允许手术者成功处理乳化皮质白内障。当前囊撕开后，乳白色的皮质流出囊袋，很容易被粘弹剂压向周边部，显露囊内黄色的晶状核，减低囊袋内压力，减弱悬韧带张力。国产透明质酸钠有海诺特、爱维、建华、其胜等品牌，物理特性略低于Healon。分散性粘弹剂Viscoat，羟丙基甲基纤维素容易漏出，透明度低，应做为环形撕囊术中最后选择的粘弹剂。

[ 本帖最后由 hufuhua285 于 2006-9-28 19:58 编辑 ]

h****5

总结得很详细，学习了！加分鼓励！

天*

{MOD}，谢谢

j****s

学习中,谢谢

y***l

受教,谢谢了.

y****6

{MOD}，谢谢

王*眼

谢谢

y****0

总结得很详细，学习了！加分鼓励！

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