【分享】肩关节置换术

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第一节 肩关节
    需要采用关节成形术治疗的肩关节病变远比需要成形手术的负重关节（如髋、膝关节）的疼痛、破坏性病变少见。因此，肩关节病变受到的重视程度远较髋、膝关节少。大多数肩关节疼痛症状是由软组织损伤引起，通常需要采用肩峰成形术、肩袖修复术、喙肩韧带切除术、肱二头肌长头肌腱转移术或钙沉积物切除术进行治疗。相反，疼痛性盂肱关节匹配不良通常较少需要手术治疗。
一、历史
    目前所知最早的有关肩关节成形术的报道可以追溯到1893年，当时，一位法国外科医生Pean用铂和橡胶假体植入以替代因结核病而毁损的盂肱关节。1921年，Albee试图通过移植患者自身的近端腓骨替代缺失的近端肱骨以重建盂肱关节的支轴。1933年，Jones介绍了一种肩关节成形术用于治疗肱骨头和近侧肱骨干的粉碎性骨折，手术切除肱骨头和大结节的碎骨块，并将近端肱骨环磨圆，然后，重建肩袖复合体。然而，术后很少获得满意的肩关节功能。关节盂切除术作为一种关节切除成形术已用于治疗破坏严重的肩关节类风湿性关节炎患者，以改善肩关节的功能和缓解疼痛。1951年，Neer成功地应用了一种假体头曲线半径为44mm的非限制性钴铬钼合金假体置换病变的肱骨头，并于1955年报告了他的最初结果。这一手术与先前的关节成形术相比显著地改善了肩关节的功能。1974年，Neer在原先的基础上发明了NeerII型肱骨头假体，将原先的假体加以改善，以适应关节盂假体组件。Neer成功地将肱骨头假体和聚乙烯假体组件结合起来，用以治疗病变同时累及肱骨头和关节盂的慢性疼痛性盂肱关节匹配不良。70年代早期，对于失去肩袖但三角肌功能正常的患者普遍地采用限制性假体的全肩关节成形术，但只取得了有限的成功。对这些限制性或半限制性的全肩关节假体已进行了大量的研究，但往往结果是失败的。因此，当前临床上几乎只考虑使用非限制性假体，只有在别无选择的情况下才使用那种尚处于试验阶段的限制性假体。目前，已有了能够精确地维持软组织张力并易于翻修的组装式假体，但化学电离和金属对金属的磨损是使用这种假体的并发症。最近介绍了一种关节盂曲线的直径大于肱骨头直径的假体。这种设计能产生平移运动并减少关节盂边缘的载荷和聚乙烯的磨损。
二、解剖和生物力学
    肩关节特殊的解剖结构使其具有比身体其它任何关节更大的活动度。尽管肩关节通常被认为是一个球窝关节，但较大的肱骨头和较小的关节盂间形成关节，肱骨头并不包容于关节盂内，因此，关节本身不稳定。盂肱关节必须依靠静力性和动力性的稳定结构才能获得运动和稳定，其中肩袖起到特别重要的作用。Inman、Saunders和Abbott描述了肩袖的功能，认为肩袖不仅能稳定盂肱关节并允许关节有极大的活动范围，还能固定上肢的活动支点。只有通过与支点的反作用，三角肌收缩才能抬高肱骨。然而，在肩关节正常的功能性活动中，肩袖必须与三角肌同时收缩，起到协同作用。
三、肩关节成形术的适应证和禁忌证
    肩关节成形术的主要适应证是由盂肱关节炎引起的关节疼痛导致的关节功能丧失，并经保守治疗无效。单纯关节僵硬不伴疼痛者，很少成为肩关节成形术的适应证。其它的适应证包括肩袖撕裂、骨坏死和先前手术失败。
    全肩关节成形术没有严格的年龄限制，但患者术前必须有明确的手术意愿并清楚手术的风险。肩关节成形术的手术禁忌证包括活动性或近期的感染和肩关节神经源性病变。瘫痪导致三角肌和肩袖功能完全性丧失也是手术禁忌证之一。但是，如果三角肌或肩袖的功能二者只失其一，则不是肩关节成形术的禁忌证，因为这种病变可通过肌肉转移和软组织手术得以治疗。身体衰弱和无法治疗的肩关节不稳也是肩关节成形术的禁忌证。
四、术前计划和评价
    在进行肩关节成形术前，应准确估计肩关节的骨缺损情况。要检查关节盂判断关节间隙狭窄和骨床的破坏情况。骨关节炎患者常有关节盂后方的骨质严重破坏、骨赘形成和肱骨头扁平，这可造成肱骨头的半脱位。在类风湿性关节炎患者中，关节盂中央部的骨质破坏或塌陷可到达喙突的基底部。除骨质缺损之外，还应注意盂肱关节的稳定性和紧张度，特别是肩关节处于内旋状态下的情况。骨缺损会影响盂肱关节的稳定性，假如盂肱关节是稳定的，极小的骨质缺损不需要治疗；如果盂肱关节不稳，则必须处理骨质的缺损，以免造成关节成形术失败。
    术前要有标准的X光片，包括前后位、腋窝侧位和肩胛“Y”位。前后位影像必须包括肩关节在中立、内旋、外旋状态下的40。后斜投影。这些影像能提供有关盂肱关节退行性变、肱骨头上移、结节位置、盂肱磨损、关节半脱位和骨赘形成等方面的资料。术前的CT检查，扫描层厚约3mm，能够判断肩关节过度的非对称性磨损。影像的三维重建技术有助于证实是否有骨折不愈合，这对于决定是否进行关节盂骨移植大有帮助。关节盂的骨移植适用于骨质结构不正常或骨质缺陷。建议对大的移植骨块进行内固定。如有大段肱骨缺失和少见的关节盂缺损，需要使用定制的假体时，拍摄对侧健康肩关节和肱骨的X光片是很有帮助的。应备有已调整放大率的模板。若怀疑患者有神经肌肉病变，术前要进行肌电图和神经传导检查。对曾经接受过肩关节手术的患者，可通过穿刺抽吸和同位素检查排除感染。术前还必须对肩锁关节进行临床和X线影像检查，因为如果术前未能发现肩锁关节的关节炎病变，且又有疼痛症状时，可能危及全肩关节置换术的疗效。
五、类风湿性关节炎
    对于类风湿性关节炎患者，肩关节病变表现为关节盂有同心圆的磨损，伴继发性的关节内移。关节囊和肩袖薄弱可引起肩袖功能不全，与肩袖完全撕裂后的改变相似。在这种情况下，必须保持喙肩韧带的完整性以限制肱骨头上移。假如类风湿性关节炎患者的肩关节和同侧肘关节均需要进行关节置换术时，应首先对疼痛最显著的关节实施手术。如果先进行肩关节的手术，应使用骨水泥限制器或髓腔塞，以防止骨水泥进入远侧的髓腔，否则会给后期的肘关节置换术带来困难。如果肩、肘关节疼痛相当，应首先进行肘关节的手术，因为这样可获得极大的功能改善，使两次关节成形术之间的间隔时间更长一些，目前已有同时进行同侧肩、肘关节成形术的报道。如果患者合并有下肢的疾患，应首先予以治疗，从而避免使用腋杖，并消除因此引起的肩关节压力。
六、肩袖功能不全的关节成形术
    患者肩袖的状况与其内在病变是密切相关的。在骨关节炎患者中，肩袖通常是完好的，而在类风湿性关节炎患者中，情况往往发生了改变。在创伤后骨畸形愈合或不愈合的情况下，肩袖受到大、小结节位置的影响，肩袖常伴有巨大的撕裂并形成肩袖关节病。
    正如Franklin等所描述的那样，肩袖功能不全可产生“摇摆木马”效应，随后造成肩胛盂的松弛。通过半肩关节成形术或全肩关节成形术能够使疼痛缓解并恢复肩关节的功能。虽然根据报道这两种术式的疗效大体相当，但半肩关节成形术避免了关节盂置换带来的潜在问题。无论如何，必须保留喙肩韧带，这样才能使喙肩弓成为一个运动的支点，从而替代肩胛盂的作用。一个大的能与喙肩弓更匹配的假体，可改善肩关节的稳定性。这样也能使三角肌维持在更好的张力状态。
七、关节切除成形术
    切除肱骨头并重建肩袖的附着而不使用假体置换的手术极少进行。在肱骨头假体置换术出现前，有作者报道数例肱骨头严重粉碎性骨折的患者采用上述方法治疗取得有限的疗效。Milbrink和Wigren报道在13例严重类风湿性关节炎的患者中应用切除关节盂的方法治疗，取得了良好的疗效。在他们报道的所有患者中，疼痛迅速缓解，1年后均观察到活动度增加，有肌肉力量的增强。我们对此没有任何经验，但看起来在接受了这种手术之后，进一步的重建手术似乎会变得极为困难。Jones报道将肩袖缝于残留的肱骨上段之后，可使肩关节的力量和稳定性得以提高。这类手术常用于一些广泛的肩关节化脓性感染或肿瘤患者，在采用全肩关节置换术后发生感染后，被迫取出假体和切除某些肿瘤。在这种情况下常使用上述的关节切除成形术。手术切口可根据先前的手术切口而定。只有不能进行关节假体置换术时，才可采用介绍的Jones关节成形术。
手术方法（Jones）：Jones采用完全的Cubbins切口显露肩关节。在锁骨、肩峰和肩胛岗边缘保留一部分肌肉和筋膜，以便缝合三角肌；或者，也可将三角肌连同0.5cm宽的肩峰一起切断，以便后期用钢丝和螺丝钉重新固定附着。钝性分离，将前2/3的三角肌向外侧和远侧牵开，显露其下的结构。沿着肱二头肌肌腱沟，以及肱骨小结节和大结节的边缘，由前向后作一个马蹄形切口，将关节囊和联合腱从肱骨上分离。如果一由于肱骨大、小结节和肱骨头的碎裂已造成全部或部分分离，应从粉碎的骨折块上切断关节囊的附着。以右肩为例，从外侧面观察，可见短的关节囊肌腱以逆时针方向的方向附着于肱骨上：肩胛下肌腱位于3点与1点之间，岗上肌腱位于1点与11点之间，岗下肌和小圆肌的联合腱位于11点与9点之间（图8－1）。第2个关节囊切口始于肱骨大结节区，即约1点钟位置，向喙突方向延伸，如此能获得极好的关节显露和肌腱游离。沿着肱二头肌腱沟，将肩胛下肌腱组织瓣从肱骨小结节向下锐性分离，使之完全游离。如果有骨折，可将肱骨小结节从肩胛下肌腱组织瓣上切除。以相同的方法游离出上、后方的组织瓣，内有岗上肌、岗下肌和小圆肌组成的联合腱。在马蹄形切口的基底部作一横形切口，将两个组织瓣完全游离。然后，去除所有的肱骨头和肱骨结节的碎骨块。用咬骨钳将肱骨近端修成钝圆形。在肱骨外侧，距钝圆端5cm处凿出2个纵行的可接纳上述两个组织瓣的骨槽；然后，如图8－2所示，从下方打通2个组织瓣间的皮质骨桥。使用Gallie缝针和从大腿外侧剥取的筋膜束，或粗大的不可吸收缝线，将前侧的组织瓣（肩胛下肌）和后侧的组织瓣（岗下肌、小圆肌和岗上肌）分别固定于各自的骨槽中，并以加强褥式缝合的方法将其联系在一起。当上肢外展45。时，2块组织瓣必须拉紧。最后，将三角肌缝于肩峰和锁骨上的正常解剖位置。


图8-1
图8－1 “肩关节钟”的示意图，有助于关节囊切口定位
（摘自Jones L:Surg Gynecol Obstet 75:433,1942.）

图8-2
图8－2 修整肱骨干近侧端的外形，凿出2个骨槽，以便接纳关节囊组织瓣。用阔筋膜组织束将后侧组织瓣（小圆肌和岗上肌）和前侧组织瓣（肩胛下肌）紧紧地系于骨槽中
（摘自Jones L:Surg Gynecol Obstet 75:433,1942.）

    我们已经许多年没有使用这种关节成形术了，我们不愿意松解三角肌近侧附着部，而采用一个长的三角肌、胸大肌肌间隙入路，如果需要更多的显露，则松解三角肌的远侧附着部。去除全肩关节成形术后感染的关节假体，就相当于完成一个切除型关节成形术，重建肩袖所有的附着是不必要的。通常只有肩胛下肌腱被从肱骨小结节上切下，一旦去除了假体和骨水泥后，只有这块肌肉必须重新修复；如果只是取出假体，岗上肌、岗下肌和小圆肌的附着通常仍保持完整。
    术后处理：患侧上肢维持于旋转中立位和45。外展位，使用肱骨外展夹板制动。早期康复只限于改善活动。拆线后应尽快早开始耸肩运动，并开始物理治疗和外展练习。随着肌力的恢复，上肢仍使用夹板保护下，开始完全的外展动作。最后才开始旋转练习。术后4周可以去除夹板，但晚间仍要使用夹板2～4周以上。应充分估计到肩关节的外展可能不超过80。，并可能有中等程度的肌力减弱。
八、自体或同种异体骨植入关节成形术
    在切除低毒恶性的肿瘤后，通常造成近侧肱骨大段骨缺损。我们采用近端腓骨作为自体移植物。这些移植的骨块通常能起到有限的作用，如维持肢体长度及作为肘关节和手的稳定性支撑物。然而，没有一个患者能获得良好的肩关节功能。最近，我们采用同种异体的近侧肱骨用于骨缺损处的移植，因为这样的移植骨更符合正常的解剖形态。这一手术的适应证和手术方法在第17章中介绍。
九、关节清理术
    关节清理术适用于因退行性关节炎导致肩关节局部骨赘形成的年轻患者。假如肱骨头和肩胛盂关节面尚令人满意，并可能保存，那么切除骨赘，去除关节腔内所有的游离体可在许多年内改善肩关节的功能。然而，适合采用这种肩关节成形术的患者极少。我们已经在不太适合进行肱骨头假体植入的年轻患者身上成功地应用了这一手术。我们建议在关节镜下进行这一手术，以减少并发症的发生率。在实施这一手术前必须告诉患者这项手术的疗效是暂时的，日后他们可能还需要接受其它的手术治疗。
十、人工肱骨头置换术
    单纯的人工肱骨头置换术（半肩关节成形术）的适应证是新鲜的骨折和疼痛性慢性盂肱关节匹配不良。疼痛是首要的适应证，运动和功能的问题是次要的。
（一）新鲜骨折
   肱骨头新鲜骨折的假体成形术在第49章讨论。
（二）疼痛性慢性盂肱关节匹配不良
    在新鲜骨折中，大、小结节常有骨折分离，与此相反，在疼痛性慢性盂肱关节匹配不良中，大、小结节往往是完好的。但是，病变的病理过程可能对肩袖有严重的影响，给重建和康复带来困难。手术首先要考虑的是能够解除保守治疗无法缓解的疼痛，同时，也期待恢复关节的功能活动范围。手术后肩关节最终活动度的恢复主要取决于手术的正确实施，三角肌、肩袖的功能状况，以及患者术后对配合长期、持续康复计划的意愿。疼痛性慢性盂肱关节匹配不良包括骨关节炎、类风湿性关节炎、肩袖撕裂性关节病、无菌性坏死、镰状细胞梗塞、放射性坏死、褐黄病、痛风，以及因骨不连或畸形愈合导致的肱骨头畸形。如果有关节面受累，只有当肩胛盂关节面仅轻度受累时，手术效果是最好的。
    肱骨头置换术的手术禁忌证包括新近的感染、神经性关节病变、关节麻痹性病变、肩袖和三角肌功能缺失，以及患者不能配合治疗。远处关节的急性化脓性关节炎不是手术的绝对禁忌证，但医生和病人必须在充分考虑到所有的潜在危险因素后才能进行手术。
    虽然年轻患者在总体上不适合接受髋、膝关节的人工关节成形术，但他们可接受肩关节的人工关节成形术。因为与下肢的人工关节成形术相比，肩关节成形术很少需要考虑假体的磨损和松动。对30～40岁的患者，因创伤或其它病变造成肱骨头的毁坏，施行肱骨头置换术后，在10～15年的随访中，很少发生问题。在这些年轻患者中，如果适应证合适，或没有其它更好的选择时，可采用半肩关节成形术或全肩关节成形术进行治疗。当肩袖功能不全或肩胛盂不足以确保假体的稳定时，可采用半肩关节成形术，这种情况可发生在类风湿性关节炎的晚期。Boyd等对64例半肩关节成形术后和146例Neer全肩关节成形术后的患者进行了平均为期近4年的随访，并对其疗效进行比较，他们认为在改善功能方面两种手术的结果相似；但是在类风湿性关节炎患者中，全肩关节成形术在缓解疼痛、改善活动和患者的满意程度方面更为优越。在大多数研究中，两种手术疗效的优良率为80～94％。
    肱二头肌间沟在选择肩关节假体时是一个很有用的标志。假体的大小通常很难决定。用试验性假体作做稳定性试验对于判断合适的软组织张力有用。在骨不连的病例中，必须游离未愈合的肱骨结节骨碎片。
    肱骨头和大、小结节新鲜骨折的半肩关节成形术的手术方法在第49章介绍。疼痛性慢性盂肱关节匹配不良的手术方法如下：
    疼痛性慢性盂肱关节匹配不良的半关节成形术
    手术方法（Neer）：患者仰卧于手术台上，用一个小沙袋垫于患肩至肩胛骨脊柱缘区域之下。最好使用一个伸展头托，以便于更方便地在肩关节上方的手术区进行操作。调节手术台，使患者与水平面呈30。～40。的半卧位。消毒范围包括肩关节和患侧上肢肘关节以远的区域，铺手术单，允许手术过程中患肢可被任意地移动。切口从肩锁关节上方开始，向远端跨越喙突，然后沿着胸大肌－三角肌肌间沟方向延伸，至接近三角肌止点处。切口位于肱二头肌肌腹的外侧，总长约14cm，呈弧形。将上肢外展30。，三角肌牵向外侧，胸大肌牵向内侧。松解上1/4的胸大肌，如果需要，也可松解三角肌远侧，以便获得更佳的显露。对于大多数患者不必切断三角肌前侧部分。当上肢外展时，肱骨头位于三角肌前部的下方，在大多数肩关节成形术手术过程中，无需切断三角肌的任何部分（图8－3，A）。沿喙肱肌外侧，纵行切开锁胸筋膜。在肩袖上方用手指或骨膜剥离器分离肩峰下间隙。如果肩袖完整，常需切除喙肩韧带。通常需要施行前部肩峰成形术，以便于术后肩关节的自由活动，特别是在发现有骨赘形成并碰撞肩袖的前上方的情况下。如果肩锁关节有严重的病变，可切除锁骨的外侧端，以便术后的康复锻炼。然后，将肩关节置于极度外旋位，判断肩胛下肌腱的位置，辨别其上、下方的边界。先用长Kelly钳，然后用骨膜剥离器分离肩胛下肌深面与关节囊浅面间的间隙，通常在肩胛下肌肱骨止点的内侧2～3cm处分离这一间隙较为容易。由于肌腱与关节囊交织在一起，因此很难分离肩胛下肌腱止点附近的间隙。一旦这一间隙被分开，在肩胛下肌上、下缘分别用缝线缝扎标记，并在肱骨小结节内侧2cm处切断该肌（图8－3，B）。这样肩胛下肌就可更容易地与其下的关节囊分离，并且当假体插入后，也可容易地进行修复和延长。接着从关节囊表面游离肩胛下肌，以便肌腱能较大幅度地移动，注意保护臂丛神经。然后，垂直切开关节囊前部，将肩关节进一步外旋、外展，使肩关节脱位。
   全部显露关节，去除所有的游离体和肩胛盂边缘的骨赘。然后探查肱骨头关节面的边缘，并需切除骨赘（图8－3，C）。但必须辨清肱骨头的边界，以便设计肱骨头的切除。如果采用标准的Neer假体，仅需切除极少部分的肱骨头，但如果使用有较长头和颈的NeerII型假体，则要切除稍多的肱骨头。肱骨颈距部分必须保留，以保证假体植入后的稳固。后一种假体的头和颈较大，有助于增加作用于肩胛盂关节面上的杠杆力臂，这一力臂可达两个肱骨颈的长度（肱骨头厚度）（图8－4）。如果肩袖的修复较困难，使用短颈的假体有便于修复。在10～15年前的半关节成形术中，大多数使用的是第一代的Neer假体，尽管从那以后大多数采用第二代的Neer假体，但第一代假体仍有较好的疗效。
如果跨越关节的肱二头肌长头的肌腱情况良好，可将其完整地保留在肱二头肌肌腱沟内；如果肌腱有慢性炎症和磨损，则将其从肩胛盂上结节处切下，然后转移至肩袖的前上方，或将其固定于肩关节下方的二头肌肌腱沟内。但不要将其转移至喙突。使用骨锯或骨凿，沿着先前确定的关节边缘切除肱骨头。贴着肱骨干近端放置一个试模，用以标志适当的截骨角度。标出截骨平面，使假体顶端不低于大结节水平，稍高于此水平更佳。若肱骨头假体植入的水平低于大结节，可导致大结节的碰撞和运动恢复的困难。截骨要保证在假体颈牢固植入后，肱骨假体的头维持于30。～40。后倾位。截骨完成后，用一个大的刮匙打开肱骨的松质骨末端并显露髓腔。应从外侧开始打开髓腔，以避免假体柄植入后处于内翻位。接着选择一个髓腔所能容纳下的最大的假体柄。如果需要，可用扩孔钻将髓腔扩大至合适的大小，过度扩大髓腔是不必要的。试模的翼缘必须接近二头肌沟后方1cm处。可使用骨水泥固定假体。将假体插入髓腔达到与髓腔紧密配合，使得假体牢固地坐于肱骨距上，并保持假体的头后倾30。～40。。唯一的例外是采用半肩关节成形术治疗陈旧性、漏诊的肩关节后脱位时，不要求达到这样的后倾角。此时，肱骨假体的后倾角要显著减小，经常可处于中立位，以防止假体向后半脱位或脱位。根据肘关节的轴线可容易地确定后倾角。假体植入后，切除肱骨颈周围所有的骨赘。彻底冲洗关节腔，将假体复位入肩胛盂。肩关节维持于旋转中立位，用不可吸收缝线间断缝合肩胛下肌腱，使用2－0的缝线通常能取得满意的效果。不必关闭关节囊。如果肩胛下肌发生挛缩，在旋转中立位时不能被缝合或缝合后出现肩胛下肌过度紧张，可“Z”字延长肌腱（见图8－3，B）。假如需要修复肩袖，在插入假体前，必须在大小结节上钻孔，用于缝合肩袖。间断松弛缝合三角肌与胸大肌间隙，间隙内留置引流条。除已进行广泛修复肩袖者外，可将上肢用悬吊－捆绑绷带制动。若肩袖广泛修复，可使用肱骨外展支架固定。


图8-3
图8－3 A。三角肌－胸大肌间隙长切口。肩关节外展，肱骨头位于三角肌下方，少数情况下需要将三角肌前部松解。B。向内侧松解肩胛下肌2cm直至肱骨附着部。假如有严重的肩关节内旋挛缩畸形，可能需要将肩胛下肌腱作“Z”字延长。C。辨别肱骨头关节面的边界，必要时清除骨赘。（摘自Neer CS II:J Bone Joint Surg  56-A:1,1974.）

    术后处理：假如选择了常用的悬吊－捆绑绷带制动，在术后4～5天即可去除。仅留下悬吊绷带，可开始肌肉的等长收缩练习。在术后的最初6周中，只允许进行主动的辅助性活动和肌肉的等长收缩练习。指导患者每天锻炼5次，每次5分钟。术后8天停止使用悬吊绷带，但应鼓励患者在仰卧时使用枕头支撑患肢。在术后的初始6周内，患者应注意避免主动屈曲和外展肩关节。还要避免理疗医生被动牵拉肢体和在疼痛状态下进行关节运动。在术后4或5天，患者可在仰卧位上通过另一只手的帮助进行肩关节的外旋练习，随后进行双手握棍或棒的练习。术后第7天，增加摆动练习，在完成肩关节划圈动作时，上肢要随之内旋和外旋。术后8～10天，患者可在站立位进行功能锻炼，同样，利用健侧上肢的帮助开始过伸练习。至术后14～16天，增加水平位的外旋练习。术后17～21天增加内外旋肌和三角肌中、后1/3的等长收缩练习。患者通常于术后2～3天出院，术后2周左右复查。如果患者康复令人满意，可开始三角肌前部和肩胛下肌的力量锻炼，这些肌肉在术后一直未进行主动活动。随着肌肉力量的增强，增加对抗性练习。随后继续肩关节辅助性摆动和牵拉锻炼，从而恢复更大的活动度。患者必须清楚地知道，最终的疗效取决于是否坚持了这一功能锻炼计划，直至术后18～24个月肩关节才可能达到最大的功能恢复。
十一、全肩关节成形术
    全肩关节成形术，即同时进行肱骨头和肩胛盂的关节面假体置换，目前已是较为成熟的手术。如果手术操作和康复治疗适当，其手术疗效可与更常见的髋、膝关节成形术的效果相媲美。现有3种类型的全肩关节假体可供选择，包括（1）非限制性假体；（2）半限制性假体；（3）限制性假体。迄今为止，在非限制性假体的应用方面已积累了大量的经验，并取得了巨大的成功。最突出的是Neer在1982年的报道。在随后的15年中，出现了大量的报道，显示使用Neer非限制性假体获得远期的成功。Gristina和Webb等人研究出一种无关节的半限制性假体，其肩胛盂较深，上方有一唇样突起，以增加假体的稳定性。对于这项技术设计，几乎没有关于其长期疗效的报道，但是，骨－骨水泥交界面应力的增加是目前半制约性假体应用中的一个令人担心的问题。1980年，Post、Haskell和Jablon报告43例肩关节应用限制性关节假体的结果，其充分的成功提示如果病例选择得当，这一设计有其优点。Post等认为这种假体不能用于替代其它标准的手术，但在其它方法不适用时，可作为一种补救性手术。Post等提出的使用该假体的适应证在稍后将列出，并加以讨论。
    非限制性假体的设计和操作技术已有许多改进。由于有少量聚乙烯肩胛盂假体出现磨损变形或假体柄断裂，目前已有用金属作衬垫的假体出现。生物力学实验显示聚乙烯肩胛盂假体的松动和断裂可发生于过度的载荷下，而金属衬垫可提高其固定的强度。有限元分析提示金属衬垫可轻度改善皮质骨的应力传导。但在聚乙烯肩胛盂假体上加金属衬垫，可使的假体整个支架增大。当患者肩胛盂较小时，可能造成假体植入困难。我们应用标准的、无金属衬垫的聚乙烯肩胛盂已取得很大的成功，没有理由对此再作改变，除非假体是应用于较年轻、活动较多的患者。当肱骨有缺损或骨质情况较差时，需要使用骨水泥，例如患者为类风湿性关节炎时，并且，骨水泥一般仅应用于肩胛盂侧。在假体松动的翻修术中不能应用骨水泥，尤其合并有大量的骨缺损时。使用无骨水泥的半肩关节成形术的历史超过40年。在70年代早期，改为使用骨水泥的肱骨假体设计。无骨水泥技术和骨水泥技术均取得了良好的疗效。但是，Cofield在一篇综述中指出，在全肩关节置换术而肱骨假体不使用骨水泥固定的病例中，假体－骨质交界面经常发生某些改变，这种交界面的变化预示假体可能发生松动，根据这一发现，他认为在全肩关节置换术中，不应再使用紧压配合型的肱骨假体。他还报道应用组织长入型的肩胛盂假体，取得初步成功的结果。
    对于那些有严重关节退变，伴有近端肱骨或肩胛盂骨质缺损的患者，或有严重肩袖功能不全却无法重建的患者，或三角肌无功能的患者，要考虑采用肩关节融合术。        
（一）Neer非限制性全肩关节成形术
    1973年，Neer对第一代的肱骨头假体进行重新设计，他修改了原始假体扁平的头和过于突出的边缘，使得肱骨头假体能于聚乙烯肩胛盂假体一块使用，并与肩胛盂关节面的半径更加吻合。设计这种关节面匹配的假体的原则是：（1）提供一个接近正常的解剖设计，以便获得最大的活动度。（2）最少量地切除骨组织。这样，经保留大、小结节可保存软组织的连接。并且，在需要时可能施行关节融合术，从而达到保存肢体的目的。（3）避免假体关节活动中可能导致机械性失败的假体关节阻挡。（4）强调假体周围软组织重建和康复的重要性。Neer II型全肩关节假体在全肩关节成形术中最常应用，并有最多的成功报道。
    肱骨假体按头长度（厚度）的不同，现有两种型号，即23mm和15mm（图8－4）。两种规格的假体头的弧度半径均为44mm。较长（较厚）的肱骨假体能给肩袖提供一个较好的杠杆支撑，而较短（较薄）的肱骨头假体使得难修复的肩袖损伤更易于修复，并更适用于体型较小的患者。不同型号的肱骨头假体均有不同的柄直径（6.3、9.5和12.7mm），并有多种长度的柄供选择。

图8-4
图8－4 Neer II型肱骨假体的肱骨头厚度有两种型号，即23mm和15mm。

    肩胛盂假体的弧度半径与肱骨假体相匹配。标准的肩胛盂假体用聚乙烯材料制成关节面，整个假体的大小与成人肩胛盂的大小相近，并且从假体的非关节面有一个突出的锚定翼（图8－5）。Neer改进了肩胛盂假体，增加了金属底座和主干，并制成了更大的、限制性肩胛盂假体的实验性假体。

图8-5
图8－5 标准的Neer II型聚乙烯肩胛盂假体。

    Neer非限制性全关节置换术的首选适应证是由于肩胛盂和肱骨头不匹配引起的疼痛，其次是需要改善肩关节功能和增加活动度。如果患者有肩关节疾患，但肩胛盂是完好的，如新鲜骨折、缺血性坏死、一些肱骨近端的肿瘤和一些年轻患者的没有严重畸形的陈旧性损伤，此时，最好采用单纯的肱骨头置换术。
    全肩关节成形术是一个难度很高的手术，由于要求术后要达到最佳的肩关节功能，因此，在肩袖和三角肌的重建和康复，以及假体植入的方向等方面均需要很多技巧。这种非限制性假体植入后的稳定性也取决于所保留的肱骨和和肩胛盂的长度和假体关节面的方向（即倾斜度）。
    最近的一系列研究结果表明，在疼痛缓解方面，良好或优秀的结果由80％升至96％。但术后肩关节活动和功能方面恢复的结果各异，这取决于肩关节丧失功能的原因和外科医生的技术水平及患者对配合治疗的积极性。骨关节炎的患者术后的效果最好，因为这些患者的肩袖通常是完整的，并有良好的功能，同时骨质保留完好。在类风湿性关节炎患者中，肩袖病变的程度直接影响其术后的疗效。在有大块的、无法修复的肩袖损伤或骨质缺失的病例中，半肩关节成形术的疗效要好于全肩关节成形术。最近，已有报道当肩袖功能不全时，有较多的肩胛盂假体发生松动、变形和磨损。在大多数类风湿性关节炎患者中，肩袖功能能够重建，但这些肩袖的病变仍存在，肩袖也较薄，但不管怎样，都应该进行肩袖的重建。
    全肩关节成形术的持久性要优于其它的关节置换术。许多系列研究的长期随访结果显示由各种原因导致的人工关节的平均翻修率低于10％，而肩胛盂假体的松动只有4.3%。
    手术方法（Neer等）：病人仰卧位，手术台一端安装头架，但应避免颈项过伸。患肩应突伸出手术台的一角。患侧上肢不固定，以便于自由活动。在同侧肩胛骨下放置一个折叠的毛巾或一个小沙袋，用以保持肩胛骨向前倾斜。在手术台一端，患侧放置一个衬垫得很好的短臂托板，以便于在肩胛盂显露后，能够在肩外展、外旋位支撑患肢。调节手术台的位置，使病人处于30。～40。半坐位。切口从锁骨水平开始，越过喙突，取直线延伸达三角肌止点前缘，全长约17cm（见图8－3，A）。通常结扎头静脉。使进一步显露更为容易，并减少在切口牵开始三角肌的张力，可将一部分三角肌的止点切断，断端留下一部分组织，以便手术结束时修复。同样，为了切口显露得更好，也可切断部分胸大肌的止点，这样不会影响康复和功能。极少的情况下需要进行喙突截骨，以松解肱二头肌短头和喙肱肌的联合腱止点。在截骨前要预先在喙突上打孔，以便于肩关节成形术结束时能将截下之喙突用螺钉牢固地固定于其基底部。肩关节外展25。，将三角肌向外侧牵开，切开从喙肩韧带向下延伸的胸锁筋膜。清理肩峰下间隙，并在肩峰下放置一个钝性的骨膜剥离器起到拉钩的作用。屈曲、外旋肩关节。电凝或结扎旋前血管束。于肱二头肌肌间沟内侧2cm处切断肩胛下肌腱（见图8－3，B）。
    在实施这步操作前，如果肩关节有显著的内旋挛缩，那么可能需要将肩胛下肌腱延长，或者，可能要将其近端部分向上移位，以便修补撕裂的岗上肌。在肩关节内旋挛缩时，要尽量分别松解关节囊和肩胛下肌，这样，可在关闭关节囊时使肩胛下肌腱得到有效的延长，并有助于增加肩关节的外旋活动度。若这些结构因疤痕化而粘连在一起时，可以应用“Z”字延长松解术。无论采用何种解剖入路，都要特别注意保护腋神经。肱二头肌长头被认为是抑制肱骨头上移的重要力量和肩关节的稳定因素；因此，如果它是完好的，则应保留其在肩胛盂上方的止点，并使之在肌腱沟内自由移动。如果肩袖有小的撕裂，应在此阶段进行修补，若肩袖撕裂破损严重，可暂时不修补。在肱骨头切除后，肱骨假体插入髓腔前，通过松解和重新排列存留的肌腱来修复肩袖。将肩关节外旋、后伸，使肱骨头完全显露于手术视野内。
    在清除所有的滑膜组织、滑囊和游离体后，修整肱骨头周围骨赘，以便能够清楚地辨认关节的边缘（图8－3，C）。用一个试模来准备肱骨的近端，将试模沿着肱骨干放置，以肱骨假体的领作为参考，标出肱骨的截骨角度。在核实了合适的长度之后，用一把宽骨凿或摆动锯切除肱骨近端部分，这部分通常由关节软骨覆盖，注意要避免损伤肱骨大结节和附着于其上的肩袖。肱骨大结节前方的岗上肌和肱二头肌长头肌腱特别容易受到损伤。切除的肱骨头骨质是极少的（见图8－3，C）。注意只要切除肱骨头的关节部分，以便肩袖机制能维持适当的张力。如果将肱骨头切除太多，可能使得肱骨大结节过于突出，因而可能造成撞击（图8－6）。肱骨假体的头必须高于大、小结节平面，并维持后倾位（通常是30。～40。）（图8－7）。例外的是，对于长期肩关节后脱位的病例，在施行全肩关节成形术时，肱骨假体的后倾角度要减少，趋于中立位，从而保证肩关节复位后假体的稳定。松解游离肱二头肌长头时，如有必要，应清除二头肌腱沟内的骨赘和肉芽组织。

图8-6
图8－6 肱骨假体植入太深，可造成肱骨结节过于突出和继发性的撞击。（摘自Watson KC:Tech Orthop 3:81,1989.）

图8－7
图8－7 沿着关节软骨的边缘切除肱骨头，切面向后倾斜30。～40。。（摘自Cofield RH:The shoulder and prosthetic arthroplasty.In Evarts MC:Surgery of the musculoskeletal system,New York,1983,Churchill Livingstone.）

    对于有肱骨结节陈旧性骨折或畸形愈合的患者，在肱骨假体植入前，可能需要截骨，使得假体能以合适的旋转角度植入。用适当的髓腔锉扩大髓腔。手动扩髓锉是特制的，其大小与假体柄三个径的大小相适应，扩髓达髓腔内15cm长。扩髓时应注意避免骨折。通常患者有严重的骨质疏松，在扩髓腔时或由助手操作时容易发生骨折。因此，需要准备几套长柄假体，以便固定这样的骨折。若用其它技术进行内固定，如钢板、螺丝钉，可能会扩大手术并增加切口的显露。将肱骨伸出手术台的一侧，用宽的剥离器将肱骨近端在手术野内支起，插入试模，将肩关节复位，最后检查假体的高度、后倾角和头的厚度，然后移去试模。
随后，外展患侧上肢，用置于短臂手术支架上的长枕将其支起，以便松弛三角肌并提供更佳的肩胛盂显露。用一个肱骨头拉钩抵住肩胛盂的后唇，利用杠杆原理将肱骨近端移向后方（图8－8）。注意拉钩勿压碎较松软的肱骨近端。锐性切除肩胛盂唇和软组织后，在肩胛盂前方和下方放置平的Darrach分离器，以便更好地显露并保护腋神经。此时，患者达到完全的、松弛的麻醉是很重要的。旋转上肢到一个合适的角度，以便获得肩胛盂的最佳显露，然后切除关节软骨面。用一个动力钻在肩胛盂上凿出一凹槽，其大小与肩胛盂假体的固定部分一致。用一个小刮匙在凹槽上搔刮，找到肩胛盂穹隆的髓腔（图8－9）。在软骨下骨的下方进行潜行刮除，从而保护软骨下骨。用刮匙刮除肩胛骨外侧壁喙突基底部的松质骨，形成一种空腔构型，以便将骨水泥牢固固定于肩胛骨内（图8－10）。用磨钻磨去肩胛盂的关节面软骨（图8－11），如果肩胛骨的骨皮质被意外地穿透，用松质骨和骨水泥填补穿孔。用一特制的金属探子测量肩胛盂内空腔的长度、宽度、深度和方向。插入肩胛盂假体试模和肱骨假体试模，将肩关节复位，检查肩关节的活动度和稳定性（图8－12）。肩胛盂假体必须处于中立位，使得其柄能够穿入肩胛骨的骨髓腔中（图8－13，B）。偶尔会遇到髓腔较短或肩胛盂磨损太多的情况（图8－13，A），此时，有必要短缩聚乙烯肩胛盂假体固定装置的长度。肩胛盂假体的底座必须平齐地置于肩胛盂表面，不能倾斜或晃动。肩胛盂表面不平的区域必须以磨钻磨平，直至假体与骨质间完全合适。如果肩胛盂穹隆的凹槽太浅，聚乙烯假体的锚定翼片将使得假体无法平齐低置于肩胛盂内，假体的固定也将受到影响（图8－14）。可去除少部分假体的固定翼，这样才能使肩胛盂假体平齐地、附贴地置入。在一些患者中，如严重类风湿性疾病患者，肩胛盂可能被肉芽组织和血管翳所侵蚀，以至于需要从已切除下的肱骨头上取部分骨组织进行移植，将肩胛盂关节面填平（图8－13，C和D）。当肩胛盂准备好后，仔细将肩胛盂穹隆擦干，填入骨水泥，往骨水泥中插入肩胛盂假体，在假体远端持续加压，并保持稳定，直至骨水泥完全凝固。如果此时发现肩胛盂假体有松动，应重新用骨水泥固定。

图8－8
图8－8 用肱骨头牵开器将肱骨近端牵向后侧，显露关节盂。（摘自Amstutz HC,Sew Hoy AL,Clarke IC:Clin Orthop 155:7,1981.）

图8－9
图8－9 沿着肩胛盂上下轴凿出的用于容纳肩胛盂假体的骨槽。（摘自Cofield RH:The shoulder and prosthetic arthroplasty.In Evarts MC:Surgery of the musculoskeletal system,New York,1983,Churchill Livingstone.）

图8－10
图8－10 从肩胛盂穹隆挖出松质骨，挖出松质骨的范围达喙突的基底部，并沿着肩胛骨的腋缘延伸。（摘自Fenlin JM Jr:Orthop Clin Am 6:565,1975.）

图8－11
图8－11 用牙钻磨去关节盂的软骨，以便肩胛盂假体的骨水泥固定。（摘自Swanson AB,Jaeger SH,LaRochelle D:J Bone Joint Surg 63-A:1046,1981.）

图8－12
图8－12 固定完毕的肩胛盂和肱骨假体。（摘自Neer CS II:J Bone Joint Surg 56-A:1,1974.）

图8－13
图8－13 关节盂不均匀磨损和破坏问题及其解决措施。A。磨损部位。B。假如在未纠正倾斜角度情况下将关节盂插入，用于固定的锚定装置将穿出髓腔，假体倾斜和高度不足还可造成假体不稳。C和D。肩胛盂严重的磨损需要进行骨移植。用4mm的AO舟状螺丝钉将一块取自肱骨头的骨组织固定于肩胛骨上。较小的磨损可通过用丙烯酸水泥垫高或将较高的一侧磨低来平衡。由于骨水泥可能松动，因此不提倡用骨水泥垫高的方法。将肩胛盂较高的一侧磨低常需要短缩肩胛盂假体的固定装置，并可造成假体组件间的松弛，这样可导致假体暂时性不稳，术后也需要特殊护理。现已有一种一侧加厚的新型关节盂假体，适用于肩胛盂中度磨损。（摘自Neer CS II，Watson KC,Stanton FJ:J Bone Joint Surg 64-A:319,1982.）


图8－14
图8－14 骨槽太浅影响固定。（摘自Watson KC:Tech Orthop 3:81,1989.）

在最终插入肱骨假体前，如有必要应行前部肩峰成形术和肩锁成形术。此时，要处理大的肩袖撕裂。肩袖的状态和撕裂肩袖修复的程度，对于非限制性全肩关节成形术的成功与否是至关重要的。在插入肱骨假体前，小的肩袖撕裂可用边对边，或偶尔用端对端的方法进行缝合修补。大多数的撕裂，甚至于大的撕裂，都可通过充分的肌腱游离，并将游离的肌腱植入肱骨结节的骨槽内，或通过重建术修复。如果肌腱没有足够的移动度，可将肩胛下肌和小圆肌的上半部分或上2/3向上转移，用于修复缺损（图8－15）。我们不主张将肱二头肌腱从其肩胛盂上的止点处切下，用于修复肩袖。可将肱二头肌腱从肌腱沟内松解出来，并如图8－16那样将其拉出。

图8－15
图8－15 肩袖巨大撕裂和并固定性回缩的修复方法，通常需要将肩胛下肌的上2/3向断端延长和转位。（摘自McCoy SR,Warren RF,Bade HA III,et al:J Arthroplasty 4:105,1989.）

图8－16
图8－16 在关节内松解关节囊，以便在修复肩袖时将其延长，由肩胛盂的前方和后方的盂唇处广泛剥离关节囊。（摘自McCoy SR,Warren RF,Bade HA III,et al:J Arthroplasty 4:105,1989.）

    在肱骨假体用骨水泥固定前，在肱骨上钻孔并预留缝线，以便肩袖的修复固定。对于老年患者，已常规应用骨水泥。如果患者年轻，骨质状况较好，或在某些情况下，患者可能先前接受过手术并发生污染或脓毒感染时，可采用紧压配合型肱骨假体。若肩关节没有陈旧性后脱位等特殊情况时，可用骨水泥将肱骨头假体固定于后倾30。～40。位，这可通过屈曲肘关节，并触摸肱骨内外上髁来确定。当肱骨头假体置于后倾30。～40。位时，假体的翼或翅应在二头肌腱沟的后方并与其平行。当上肢在身体一侧，处于旋转中立位并屈肘90。时，假体的头必须指向肩胛盂。同时，假体顶端必须稍稍超出肱骨大结节尖端，以防止肱骨大结节与肩峰的撞击。肱骨假体必须有足够的高度，从而维持肱骨的最小长度，并保持肩袖的紧张度。如果肱骨假体太短，使得三角肌松弛，无法举起上肢，肩关节周围其它肌肉的松弛则可造成肩关节假体的半脱位。假体颈不需要与骨质完全接触，更理想的情况是将肱骨假体置于适当的高度，使肩关节周围软组织维持适当的张力。如果肩胛盂各部分的磨损不一致，而且后部的磨损较多时，肩胛盂假体比正常更趋于后倾位，此时，要根据肩胛盂假体的后倾程度来减少肱骨假体的后倾度。当磨损主要位于肩胛盂前部，肩胛盂假体前倾时，要加大肱骨假体的后倾度。常选用肱骨头较长的NeerII肱骨假体进行关节置换，除非肩袖修复困难或薄弱。对肩关节有长期脱位或半脱位的病例，要将肱骨假体向脱位相反的方向倾斜30。～40。，并尽可能缝合残余的关节囊。
    假体周围软组织的修复对肩关节功能的恢复与假体的正确植入有同等的重要性。如果肩胛下肌已挛缩，应将其完全游离，并在冠状面上进行“Z”字成形术，使其延伸至足够长，保证肩关节的外旋（见图8－3，B）。如果肩袖的损伤需要修补，应将肩袖游离，以便上肢在身体一侧时，能在无张力的情况下，将其重新缝合。如果肱二头肌腱完整无损，不要将其移植。
    当假体用骨水泥固定后，将肱骨头假体复位入肩胛盂假体中，肩关节进行一系列的活动，以检查其活动度和稳定性。冲洗关节腔，去除所有的碎骨片和骨水泥碎片。修补肩胛下肌，但通常不缝合关节囊。在三角肌和肩袖之间留置负压吸引管，松弛缝合三角肌－胸大肌间隙。术后上肢以绷带悬吊贴胸固定。如果肩袖修复较紧张时，可使用上肢外展架固定。
（二）单球面全肩关节成形术
     Gristina和Webb开展了一种与Neer的假体设计思想有所不同的无关节的、半限制性的、单球面全肩关节置换术。这种假体的肱骨头较小，呈球面，头颈角为60。，据报道这种设计可获得较大的活动度。肩胛盂假体与肱骨头假体相匹配，并允许两部分假体的关节面持续接触。肩胛盂假体有一个金属衬垫，用以支撑聚乙烯关节面，并可减少关节面在载荷下的变形。将一个金属的而不是塑料的突起插入肩胛盂穹隆来固定肩胛盂假体。聚乙烯肩胛盂假体关节面呈梨形，在其上方有一唇样突起，当三角肌收缩、外展肩关节时可用以防止肱骨头向上方半脱位（图8－17）。

图8－17
图8－17 用于单球面全肩关节置换术的肩胛盂假体。

    手术方法（Gristina和Webb）：采用全身麻醉，患者仰卧位。患侧肩关节靠近手术台边缘，使患侧上肢和肩关节均清楚显露。可在两肩胛骨之间放置一些折叠的手术单，稍微抬高患肩，使肩胛带悬空。铺手术单，使上肢能自由活动（图8－18，A）。手术中常规应用抗生素预防感染。采用三角肌－胸大肌延长切口进入肩关节，切口自锁骨外侧1/3开始，向远侧延伸，跨越喙突，稍向外侧呈弧形，沿着三角肌－胸大肌肌间沟的三角肌前缘向远侧超过腋皱壁5～8cm（2～3英寸）（图8－18，B）。切开皮下组织后，在三角肌－胸大肌肌间沟内显露出头静脉，必要时可将头静脉牵向内侧并结扎（图8－18，C）。用手指向深部分离开，扩大三角肌－胸大肌肌间隙，在切口上方显露出喙突，下方显露出胸大肌止点。不切断三角肌在锁骨上的附着，将其牵向外侧。纵向切开筋膜，必要时可将附着于肱骨上的胸大肌的止点近端部分切断。
    轻柔地将喙肱肌、肱二头肌短头牵向内侧，注意避免损伤肌皮神经。辨认喙锁韧带、关节囊、肩胛下肌和肱二头肌长头肌腱。Gristina和Webb通常不分离三角肌在锁骨上的附着、联合腱或喙锁韧带在喙突上的附着。但是，如果显露比较困难，上述的解剖结构中的一项或全部均可被切断分离。将肱骨轻轻外旋，避免损伤腋神经。用电刀或手术刀沿关节囊上部作一纵行切口，恰好沿着关节囊在肱骨止点和肩胛下肌在肱骨小结节止点的内侧切开（图8－18，D）。
    外旋、后伸肱骨，使肱骨头前脱位。如果有严重的类风湿性关节炎，关节囊明显粘连，可将肱骨头周围附着的关节囊进一步分离。插入牵开器以显露肱骨头和颈。用导引器或试模标出肱骨颈的截骨平面（图8－18，E）。用骨锯进行截骨，截骨面与恰好通过肱骨小结节内侧的平面呈60。夹角，截除肱骨头所有的关节面部分（图8－18，F）。在肩胛盂颈部关节囊内插入一个金属肩胛盂牵开器，用肱骨颈牵开器或钝头骨钩在外侧将肱骨近端拉开，从而显露肩胛盂关节面。用一个合适的导引器标出肩胛盂上开槽的位置（图8－18，G），骨槽的长轴应与肩胛盂的长轴一致。用一直径约0.6cm（0.25英寸）的钻头或齿科磨钻打开软骨下皮质骨（图8－18，H）。清除肩胛盂表面残存的滑膜组织，在肩胛盂上用刮匙仔细地刮出一个骨槽，用于接受肩胛盂假体衬垫上的起固定作用的金属突起（图8－18，I）。除了开槽的位置，其它部位应刮除骨板下松质骨，但保留软骨下皮质骨。需要刮除喙突下和沿肩胛骨腋缘区域的松质骨（图8－18，J）。然后，对刮出的骨腔隙进行脉冲冲洗。可用含有凝血酶、有吸收性的明胶或微纤维胶原进行止血。用肩胛盂假体进行一次试验性植入（图8－18，K）。肩胛盂假体植入的方向如图8－18 J和K所示，假体的突出嵴要朝向头侧。用一个小孔径的骨水泥枪往肩胛骨内注入骨水泥，随后插入肩胛盂假体。往肩胛骨的骨腔隙内仔细地填入足够多的骨水泥是非常重要的。用拇指的压力稳定肩胛骨假体，这样，可以感觉到骨水泥的凝固程度（图8－18，K），清理肩胛盂周围多余的骨水泥。
    用一个特殊的髓腔锉扩大髓腔，然后进行脉冲冲洗（图8－18，L）。插入肱骨假体试模，进行试验性复位；检查假体插入的位置、张力、稳定性和后倾度（图8－18，M）。冲洗并擦干肱骨。往髓腔内填入骨水泥，植入肱骨假体，保持假体后倾30。。
冲洗手术野，清除所有碎片。将肩关节复位，检查肩关节的活动范围和稳定性（图8－18，N）。修复关节囊和肩胛下肌。对于软组织的缺损，如关节囊和肩袖的缺损，应进行适当的重建以提供肩关节的稳定性。留置负压吸引管。将三角肌－胸大肌间隙原样关闭，但可用最少的细线疏松缝合。常规逐层关闭切口。

图8－18
图8－18 A：患者在手术台上的**，铺单要保证患侧肩关节的自由活动。B：采用三角肌－胸大肌间隙延长切口。C：依据头静脉辨认三角肌－胸大肌间隙。D：用电刀在二头肌腱沟和小结节内侧切开关节囊和肩胛下肌。E：用一个试模贴近肱骨近端表面，用于标记肱骨颈截骨的位置和角度。（摘自Gristina AG,Webb LX:Proximal humeral and monospherical glenoid replacement:surgical technique,Rutherford,NJ,1983,HOWMEDICA.）（接后）

图8－18
图8－18 （续）F：用摆锯切除肱骨头。G：将肱骨近端牵向外、下方，显露关节盂表面，然后用导引器标记出肩胛盂上开槽的位置。H：用直径约0.6cm（0.25英寸）的钻头或齿科磨钻打开肩胛盂处软骨下皮质骨，开出一骨槽用于容纳肩胛盂假体。I：仔细清理肩胛盂穹隆，便于接受肩胛盂假体衬垫上起固定作用的金属突起。J：刮除喙突下和沿肩胛骨腋缘区域的松质骨，将肩胛盂假体适当植入并调整其方向。

图8－18
图8－18 （续）K：当骨水泥经肩胛盂骨槽填入肩胛骨后，插入肩胛盂假体。用手指的力量维持假体稳定，直至骨水泥凝固。L：用特制的髓腔锉扩大肱骨干髓腔。M：在肱骨干髓腔内填满骨水泥后，插入肱骨假体，假体应与肱骨成30。后倾角。N：在关闭切口前将假体复位。

（三）限制性假体的全肩关节成形术
1980年，Post、Haskell和Jablon报道了43例限制性关节假体（Michael Reese）全肩关节成形术的手术经验。这类限制性全肩关节假体是由半球面金属肱骨头和聚乙烯材料的肩胛盂窝所构成（图8－19）臼窝由两部分组件构成。窝的内径与肱骨头的直径相近，但是假体周围唇缘的直径要稍小。聚乙烯肩胛盂窝精确地嵌入金属肩胛盂假体内，后者与肩胛骨相连。先在肱骨假体颈部放置一个能自锁的金属环，然后锁紧肩胛盂假体，完成装配的全过程。这种假体设计有一基本特点，即当扭矩超过耐受时，或病人试图过度地活动肩关节时，假体可发生脱位。

图8－19
图8－19 A，组装完成的限制性假体：1、金属肩胛盂杯；2、锁紧的金属环；3、Series-II型肱骨头假体；4、肩胛盂假体衬垫上的螺孔呈同心圆排列；5、中置的金属柄。B，去除金属肩胛盂杯后的假体；6A、聚乙烯组件与肱骨头假体相匹配，其唇缘套上一个金属锁环。C，将金属锁环从聚乙烯肩胛盂唇缘（阴影部分）取下，套于肱骨颈上。D，将假体分解后可见在假体装配过程中要先把金属锁环套入肱骨颈，然后置入与肱骨头相匹配的聚乙烯组件，最后放置起连接作用的金属肩胛盂杯。由于肱骨头假体的直径与聚乙烯窝的内径相同，而装配完成后的盂缘的直径要略小于肱骨头直径，因此，假如事先不将聚乙烯组件拆分置入，就不可能将金属的肱骨头塞入金属的肩胛盂中。E和F，假体植入的过程。（摘自Post M,Haskell SS,Jablon M:J Bone Joint Surg 62-A:327,1980.）

    这种假体设计适用于肩关节严重破坏，肩袖无法修复，但三角肌功能正常的患者。Post等提出接受限制性假体要满足4项解剖方面的要求：（1）肩胛盂边缘完整，肩胛颈部结构正常。（2）前锯肌和斜方肌肌力强大，能够稳定肩胛骨。（3）无软组织挛缩或挛缩能有效地松解。（4）三角肌功能良好，能主动上举上肢。但是，只要患者能够接受肩关节只有在被动活动时才能上举过头这一情况时，三角肌功能减弱或丧失也不能成为排除使用限制性肩关节成形术的理由。他们也提出了一些限制性全肩关节成形术的禁忌证，包括（1）局部曾发生感染。（2）由于神经损伤，如中风或脑瘫，引起的肩关节完全麻痹。（3）肩胛骨的骨组织缺损较多，导致金属假体无法植入固定。（4）精神病、衰老和未控制的酒精中毒。（5）肩肱关节的神经营养性疾病。我们对这种或其它类型的限制性全肩关节成形术几乎没有什么经验，同时，我们认为这类手术的作用是有限的。
    手术方法（Post等）：患者半卧位，用折叠的毛巾或沙袋垫在肩胛骨的脊柱缘。要保证患肢在铺手术单后能被自由地活动。切口自肩峰上、外侧开始，弧形向内、向远端跨越喙突，并沿三角肌－胸大肌间隙延伸，总长约17cm。Post等切断三角肌的锁骨部和前部肩峰起点，并将其轻柔地牵向远侧，注意避免损伤腋神经。我们已发现若术中将肩关节置于40。外展位，可不必切断三角肌前部。辨认锁胸筋膜，并沿喙肱肌外侧缘切开。然后平行于肩胛盂窝切开肩胛下肌和关节囊。在肱二头肌腱沟内切断二头肌长头肌腱，将其远侧部移植于肱骨上段。用动力锯或骨凿切断肱骨头。截骨时，将肘关节屈曲90。，在冠状面上截骨，锯片与肱骨长轴成45。夹角。用一个特殊的量角器测量，使内旋截骨面与肱骨髁冠状面呈25。夹角（图8－19，E和F）。截除足够的肱骨干，使得上臂在解剖休息位时，试验肱骨假体的中心部位于或低于肩胛盂的中心部。如果手术医生愿意，可将肩袖重新附着于肱骨干上，但当肩袖没有功能时，通常不建议进行重建。如果胸大肌功能良好，可用其替代肩胛下肌而发挥内旋作用。
    切除肱骨头周围的骨赘，清理肩胛盂周缘，切除所有的盂唇和增生的滑膜组织。只要切除肩胛盂臼面的关节软骨，注意勿损伤软骨下骨。用一个特制的肩胛盂导引器指示，在肩胛盂关节面上钻一个中心孔，直径为6.3mm,再在其上下各钻一孔，直径为3.2mm。中心孔必须足够深，以便接纳肩胛盂假体2cm长的中央柄，但不能太深，避免穿透肩胛骨穹隆内侧部。在中央孔上方的小孔内打入一根3.1cm（1.25英寸）的螺丝钉，其下方的小孔打入一根2.8cm（1.125英寸）的螺丝钉。然后检查肩胛盂假体试模金属部植入是否合适。在骨水泥固定时，要在肩胛盂假体金属部的边缘放置一个塑料保护环，用于保护其螺纹。用压力注射筒将液态的骨水泥注入肩胛盂的三个孔中，使骨水泥能包绕或穿过肩胛盂穹隆的松质骨。留一部分骨水泥用于金属肩胛盂假体后部的平板上。然后，用一个特殊的插入器将金属肩胛盂假体置入肩胛盂中，假体的中央柄必须放入肩胛盂的中央孔中，并往预留的孔中打入合适的螺丝钉。螺钉的头不能超过金属肩胛盂假体衬垫的内表面。
    金属肩胛盂假体用骨水泥牢固植入后，接着就可按照3种柄大小不同的假体之一的尺度开始肱骨干的扩髓，以便肱骨假体植入。选用假体的柄应是肱骨干髓腔所能接纳的最大的型号。将肱骨假体植入髓腔，并用适当的骨水泥技术将假体固定于近25。后倾位（图8－19，E和F）。然后，将几个假体部件组装在一起。插入聚乙烯假体，用一个特殊的夹具将其与肱骨头共同握持于金属肩胛盂杯中。去除原先留置的保护螺纹的塑料环后，将预留在肱骨颈的金属环沿螺纹旋到肩胛盂假体上并拧紧。以20号铬钴金属丝穿过金属环边缘的孔，再穿过肩胛盂假体上突出部分的孔，将金属丝绑紧，以防金属环松动。彻底冲洗伤口，仔细清除所有的骨水泥碎屑。如果三角肌前部的止点已切开，在锁骨和肩峰上垂直打数个小孔，用粗的不可吸收缝线重建肌肉的止点。留置负压吸引管，关闭三角肌－－胸大肌肌间隙。
十二、双极假体肩关节成形术
    Swanson等推荐使用双极肩关节成形术用以治疗伴有肱骨头垂直下方脱位并多次手术失败的严重肩关节炎患者。Lee和Niemann也建议对于类风湿性肩关节炎伴有肩袖广泛撕裂的患者，在进行初次肩关节成形术时，可将双极肩关节成形术作为一种选择。他们的报告显示，采用双极肩关节成形术作为二次重建有较高的并发症发生率。
十三、肩关节成形术后的康复
若患者的肩关节周围的肌肉结构完好、具有功能或者具有恢复其功能的能力，康复的目的在于最大程度地恢复肩关节的功能和运动。术后的康复锻炼分三个阶段（参见半肩关节成形术的术后处理）：第一阶段，包括局部热疗和被动或辅助性的活动练习；第二阶段，一旦修复组织的连续性许可，就应增加主动性活动练习；第三阶段，包括进一步的肌肉拉伸和抗阻力性力量练习。恢复活动及增强三角肌前部和外旋肌群力量是最重要的。对三角肌和肩袖肌群功能较差的患者，其康复锻炼的效果较为有限。他们的康复运动计划的制定主要着眼于获得有限的肩关节活动度（图8－20）。

图8－20
图8－20 A：术前X光片显示，患者有严重的肩部退行性关节炎。B：Neer II型全肩关节成形术术后X线影像。图8-20续图C-E：全肩关节成形术后一年肩关节活动范围。

尽管术后立即使用悬吊绷带或其它制动器材，但制动应控制在最低限度。术后第一天开始物理治疗，包括摆动练习、肘关节肌肉等长收缩练习（图8－21），以及腕和手的功能练习。随后利用滑车开始上举过头的练习和肩关节的外旋练习（图8－22）。当开始力量恢复性练习时，肩关节被动上举和内旋、外旋练习应达到最大的程度（图8－23和8－24）。术后第4周，增加主动性运动练习，为了保护肩胛下肌，必须在术后第6周才开始肩关节主动内旋活动。术后8～10周开始无限制性的肩关节活动练习。功能锻炼每天应进行近5次，每次10分钟。如果术后12～16周肩关节活动仍僵硬，应开始肌肉的用力牵伸性练习。完成所有的康复计划后，肩关节的活动通常可恢复到正常肩关节活动的2/3。Craig发现使用持续被动活动装置的患者要比不使用的患者更早获得满意的肩关节活动。Neer等认为持续被动活动最好应用于双侧肩关节均有病变而对侧肢体不能配合辅助性功能锻炼的患者。

图8－21
图8－21 上图：进行外旋肌等长收缩练习助手的位置。下图：进行内旋肌等长收缩练习助手的位置。功能锻炼时患者仰卧位。这种练习在患者住院的晚期开始，在主动运动开始前维持肌力。（摘自Hughes M,Neer CS II:Phys Ther 55:850,1975.）

图8－22
图8－22 A：肩关节辅助性外旋练习（仰卧位）。肘关节屈曲并靠近身体，用一根短棒辅助运动。在术后不久即开始位置辅助的无痛性运动。B：辅助性屈曲练习（仰卧位）。以健侧上肢帮助活动。这一练习可使肩关节早期得到活动，但不影响修复的三角肌和肩胛下肌。（摘自Hughes M,Neer CS II:Phys Ther 55:850,1975.）

图8－23
图8－23 肩关节辅助性内旋练习（站立位）。掌握摆动练习和辅助性的过伸练习之后，在健侧上肢帮助下开始这一重要的功能锻炼。（摘自Hughes M,Neer CS II:Phys Ther 55:850,1975.）

图8－24
图8－24 全幅度肩关节外旋练习的步骤（仰卧位）。A：肩关节屈曲，手部过头。B：双手相扣，置于颈后。C：肘关节放平至完全外旋位。由于肩关节在外展时伴有一些外旋动作，双臂过头可让患者更易于完成这一动作。（摘自Hughes M,Neer CS II:Phys Ther 55:850,1975.）

    康复计划应根据是否有肩袖修复或肩关节翻修术等情况进行调整。        
十四、并发症和关节翻修术
    关节成形术的效果依据其手术适应证掌握的不同而各不相同。许多研究者报道肩关节成形术后的优良率达90％，然而，其随访的时间通常不超过5年。Wirth和Rockwood对1975年～1995年41组的全肩关节成形术进行文献综述，发现1858例手术的平均随访时间约为3.5年。他们指出还需要进行长期的随访研究。
    术后并发症很大程度上是由于生物力学因素造成的。正如我们推测的那样，全肩关节成形术的术后并发症要多于半肩关节成形术。并发症包括：肩胛盂松动、肱骨结节不愈合或畸形愈合、盂肱关节不稳、肩袖撕裂、假体旁骨折、感染、神经损伤、三角肌破裂、肱骨假体松动、肩关节撞击、异位骨形成、假体的机械性疲劳断裂及肩关节活动度的丧失。
    在一些研究中，患者肩关节X光片显示肩胛盂周边可有各种程度的透光带，其发生率达80％。根据Brems的观点，这种情况的发生与手术技术有关。文献报道的肩胛盂的松动率为1％～5％。Franklin等发现肩胛盂假体松动率的升高通常伴随有肩袖功能的不全。如果患者有肩胛盂假体的松动，但没有症状，仅需要继续观察，然而，若假体松动伴随症状出现，应进行进一步的检查。
    患者接受肩关节成形术后的感染率低于1％。金黄色葡萄球菌是最常见的病原菌。
    肩袖撕裂是肩关节成形术后常见的并发症。Cofield和Figgie等在不同的试验中分别发现完好的肩袖与肩关节成形术后良好疗效呈正相关关系。尽管许多研究者建议只需要针对肩袖损伤的症状进行治疗，但Franklin等发现肱骨假体可因肩袖功能不全面发生向上的移位，从而导致肩胛盂假体的松动。
    全肩关节成形术后的持续性疼痛可由于假体的松动引起，这常发生于假体的肩胛盂部分。如同我们所推断的那样，非限制性假体比限制性假体的松动更低。限制性假体的松动率接近1％。普通X光平片不能用于判断假体的松动，尽管关节造影术对诊断有帮助，但在结果的解释方面还很困难。已有报道肩关节镜在诊断肩胛盂假体松动方面有很高的准确性。若肩关节成形术后所有的组件均发生松动，就必须排除感染的可能。
    非限制性肩关节成形术常发生术后肩关节不稳，表现为肩关节半脱位或全脱位，脱位的方向可向前、后、上或下。这种肩关节不稳很难治疗，其原因可能与存在骨质缺损但未被发现有关。前方的不稳通常是由于修复后的肩胛下肌和关节囊再次破裂引起。治疗时重新修复这些结构可能已经不能完全奏效。有报道在治疗前方不稳时应用同种异体跟腱移植作静态稳定获得成功。发生后方不稳的原因有很多，但后方不稳主要发生于有肩关节骨关节炎的患者中。上方不稳总伴随着肩袖的病变。下方不稳可能由于肌肉萎缩引起，这可通过物理治疗进行矫正。Neer曾指出术中未能恢复肱骨长度也可能导致肩关节下方半脱位的发生。对于肩关节术后不稳的患者，可能需要采用肩关节翻修术进行治疗。
    大多数肩关节手术中造成的神经损伤随着时间的推移均能获得恢复，但是，假如神经损伤在经保守治疗3～6个月后仍无改善，就必须进行神经探查术。最常受损的神经有腋神经和臂丛神经。
    肩关节成形术后的肱骨骨折可根据骨折类型分别采用非手术治疗或手术治疗。大多数肱骨骨折可采用闭合复位，夹板或支架外固定等保守治疗措施。假如骨折为螺旋形或长斜面，闭合手法复位后骨折对位、对线良好，可不必手术治疗。对于假体柄远端的横断骨折或短斜面骨折，必须手术治疗。事实上，任何假体周围的骨折通常都伴有肱骨假体的松动。这可能需要采用长柄的肱骨假体进行翻修治疗，术中可应用或不用骨移植。
    尽管在肩关节成形术中很少发生肱骨干骨折，但这种情况偶可发生于扩大髓腔、插入假体或过分粗暴地活动患肢的过程中。假如发生了这种情况，骨不连的危险大大增加。在术中应对骨折进行坚强的内固定。
    在限制性假体中，假体的机械疲劳断裂更为常见。治疗时常采用非限制性假体进行肩关节翻修成形术。
    在接受肩关节成形术的患者中，有10％～45％术后发现异位骨形成。男性和骨关节炎是异位骨形成的危险因素。在极少数的情况下，盂肱关节或肩胛盂肩峰间隙可形成桥样异位骨。但是，目前尚无异位骨形成与肩关节疼痛两者之间相关的证据。
   术后肩关节僵硬主要表现为肩关节外旋活动的丧失，通常是由于假体过大，肩胛下肌太短或过于紧张，或康复锻炼不够引起。软组织的平衡需要肩胛下肌拥有完全的活动度，为此可能需要切除关节囊的前部、松解肩袖间隙和喙肩韧带。如果肩胛下肌仍然很紧张，可能需要进行额状面的“Z”字延长成形术。一般情况下，肩胛下肌延长1cm，肩关节外旋可增加20。。

h****3

上个月连换了3例术后都出现了脱位~我谈谈自己的看法:1适应症一定要把握好2预后的功能不一定满意3骨折和陈旧性脱位不能当适应证(我们几例都是骨折和陈旧性脱位的术后功能一点都没改善)