【资源】【资源】重视子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤适应症与禁忌症的掌握

碧**天

重视子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤适应症与禁忌症的掌握
向  阳  北京协和医院妇产科（100730）
自1995年法国Ravina JH[1]首次报道采用子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization,UAE）治疗症状性子宫肌瘤以来，作为子宫切除术和子宫肌瘤剔除术以及药物治疗的替代治疗方法，因具有操作简便、创伤小、止血迅速、有效、病人易耐受、可以保留子宫，以及住院时间短等优点，已在世界范围内越来越多被采用。其治疗原理为将双侧子宫动脉栓塞后，子宫肌瘤平滑肌细胞发生变性坏死，由于肌瘤细胞分裂程度相对较为活跃，对缺血缺氧的耐受力差，故细胞变性坏死发生较早，且程度较重，肌瘤细胞总数明显减少[2]。UAE治疗症状性子宫肌瘤宜选择直径为150～1000μm无生物降解、组织反应小、无再通可能的永久性栓塞剂，如聚乙烯醇颗粒等[3]。随着该技术在子宫肌瘤治疗中的广泛应用，已积累了许多成功的经验，但也不乏出现了一些并发症的增多，甚至出现死亡病例报道。因此，有必要对子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的适应症和禁忌症的选择以及操作规范进行更客观的评价。
一、适应症的选择
UAE治疗子宫肌瘤主要针对症状性子宫肌瘤（symptomatic uterine myoma），特别适合于那些有严重贫血或盆腔疼痛，而传统的非手术方法治疗失败而又拒绝手术或不适宜手术治疗的患者。小于5cm的子宫肌瘤栓塞治疗成功率较高。包括肌瘤剔除术后复发者，手术治疗有高风险的患者，肌瘤增长稍快但尚未达到子宫切除指征者[4]。
二、疗效
Ravina[5]报道286名21-53岁症状性子宫肌瘤患者进行UAE（PVA颗粒栓塞双侧子宫动脉），术后6个月肌瘤体积缩小60%，术后即刻出血缓解率为80%，13例妊娠，没有出现复发。Messina[6]报道UAE术后月经过多和盆腔疼痛缓解率分别为87.5%和84.2%，子宫体积在术后3个月和1年平均减小29%和41%。Broder等[7]对症状性子宫肌瘤妇女进行UAE和经腹子宫肌瘤切除术两种治疗方法治疗结局进行3年以上（37～59月）观察，发现UAE和子宫肌瘤切除妇女平均年龄为44岁和38岁，两种方法需进一步对肌瘤行侵入性治疗（包括手术和再次UAE）者分别为29%和3%，对于不需进一步手术治疗者，两种方法总的症状改善率分别为92%和90%，患者对两种治疗方法治疗的满意度分别为94%和79%。
UAE疗效不佳指UAE后需改行子宫切除术，UAE后肌瘤体积缩小<10%，以及症状较治疗前加重[8]。其原因主要有操作失败、单侧栓塞、肌瘤血管栓塞不全及合并子宫内膜异位症等，既往有盆腔手术史者也易导致UAE失败。因UAE治疗后短期内即可建立侧支循环，故栓塞后子宫肌瘤仍有复发可能，应引起注意。
三、副反应及并发症
UAE虽是一种创伤小、并发症少、无失血、疗效好、恢复快的新技术，但仍可能发生以下副反应和并发症[2,3,9-12]：（1）栓塞后常见的副反应：栓塞剂的反流、导管移位、误栓、附壁血栓形成和肺栓塞；（2）盆腔疼痛：为子宫肌瘤严重变性坏死所致，栓塞后疼痛通常出现在术后6~8小时内，可持续几天，可采用多种止痛方法，包括用安定，动脉内注入利多卡因，持续应用静脉止痛剂，病人自控式静脉注入**物（PCA）以及全身麻醉。术后3～8周内的间歇性疼痛一般采用口服消炎镇痛治疗；约有5%～10%的妇女盆腔疼痛可持续至2周以上，如没有感染证据而疼痛持续2～3个月以上，需手术治疗。（3）栓塞综合征：发生率可达40%，包括下腹痛痛、发热、不规则**出血或**分泌物增多及恶心、呕吐。为自限性，通常经保守和支持治疗可在48小时到2周内自行缓解，常不需用抗生素；（4）下肢酸胀无力；（5）坏死组织滞留和排出；（6）子宫内膜炎：极少出现，可能与患者术前子宫内膜存在感染灶有关，术中动脉内应用广谱抗生素可有效预防。Vashisht等[13]报道一名妇女在UAE术后发生感染，尽管在术后7天进行经腹子宫切除术，仍死于UAE后败血症。Pron等[14]对555名平均43岁妇女进行了一项前瞻性随访研究以评价因并发症引起的UAE术后子宫切除术发生率，对其中538名成功行双侧UAE手术妇女平均随访8.2月，子宫和肌瘤体积分别减少35%和42%，月经过多症状改善率为83%，疼痛改善77%，压迫症状改善86%。而其中40岁以下妇女中有三分之一在UAE术后出现闭经症状，50岁以上妇女中有41%出现闭经。因UAE术后行子宫切除术最主要的原因为：感染、栓塞后疼痛、**出血、肌瘤脱垂[15]。除上述常见并发症外，最近不断有一些少见并发症的个案报道，2003年Tropeano[16]报道一例44岁因多发性子宫肌瘤造成月经过多和贫血妇女经UAE治疗后造成永久性闭经伴子宫内膜萎缩。Jone[17]报道2例症状性子宫肌瘤妇女经UAE治疗后出现严重并发症均行急诊子宫切除术，其中一例为39岁，UAE术后7天出现不全肠梗阻和感染，术后14天行子宫切除术；一例47岁，术后第3天出现继发子宫感染，于次日行子宫切除术。两例术中均发现子宫为16周大小。
四、禁忌症
该手术的绝对禁忌症相对较少，包括妊娠，子宫内膜癌及双侧附件包块，子宫肌瘤迅速增大常是子宫肉瘤的先兆，需手术探查切除子宫行病理学检查，因此为栓塞的禁忌症。另外对于合并张力性尿失禁或子宫脱垂等盆腔疾患的病人也应手术治疗以同时解决上述问题，凝血功能障碍是此方法的相对禁忌症。
在国际妇产科联盟（FIGO）第17届年会上，Ravina[4]在重新评价了该技术后认为，浆膜下肌瘤大于6cm者，容易发生栓塞术后肠粘连及腹部并发症；较大的粘膜下肌瘤（>5cm），容易发生栓塞术后嵌顿及宫腔感染；大于8cm的肌壁间肌瘤，容易发生栓塞术后综合征，且肌瘤缩小不满意使栓塞失败率增加，以上情况均应作为UAE的禁忌症。
五、UAE治疗症状性子宫肌瘤的问题及评价
UAE治疗子宫肌瘤应对肌瘤的类型和大小进行严格的规定。不加选择地盲目采用UAE治疗子宫肌瘤，不仅会降低其疗效，而且会增加并发症发生的危险性，给患者带来不必要的负担和损失。对于瘤蒂细长的浆膜下肌瘤患者，因栓塞后肌瘤坏死脱落到腹腔仍需进一步处理，故不宜选择UAE；对于较小的或蒂长的粘膜下肌瘤，经**手术或宫腔镜下肌瘤切除或许更适于患者。
关于UAE对生育功能的影响,Ravina等[5]报道286例行UAE治疗症状性子宫肌瘤的患者，年龄为21~53岁，其中13例术后希望生育者已妊娠，并认为妊娠后的流产和早产与UAE无关。Goldberg等[18]报道2例UAE术后妊娠病例，并复习48例已报道的UAE术后妊娠病例，胎位异常发生率为17%，小于胎龄儿为7%，早产为28%，剖宫产率为58%，产后出血发生率为13%。行UAE治疗妇女常年龄较大，会使剖宫产率、自然流产率、以及其它合并症发生率增加，因此尚难对UAE对妊娠结局产生的影响作出结论。UAE对卵巢功能的影响可能与患者的年龄有关，年龄较大者闭经出现率高，而UAE对年轻肌瘤患者卵巢功能影响不大，Ahmad[19]对32名26~45岁（平均34岁）妇女UAE后卵巢功能进行评价，发现UAE术前及术后3个月FSH分别为6.83±1.8IU/L和6.99±1.67IU/L，改变无显著意义，术后平均2～3个月恢复正常月经。只有两名围绝经期妇女术后FSH分别从22和30IU/L升高到40和48IU/L，并出现了栓塞术后闭经。
从目前UAE治疗症状性子宫肌瘤资料来看，UAE对肌瘤症状控制的短期效果较好，但对其长期预后尚有待进一步研究证实。目前由于缺乏UAE后对卵巢功能、妊娠过程以及新生儿状况的长期随访观察，故对于症状性子宫肌瘤且有妊娠计划的妇女需慎重选择。只要正确选择适应症，严格掌握禁忌症，而不是“滥用”，此外，必须要由有经验并熟悉盆腔血管解剖结构的医师进行操作，选择合适的栓塞材料，UAE治疗症状性子宫肌瘤将是一种可以替代手术治疗和药物治疗的新型治疗措施。
参考文献
1. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron, et al. Arterial embolisation to treat uterine myomata. Lancet 1995,346:671-672.
2. 陈春林,吕军,刘萍,等。子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤42例临床分析。中华妇产科杂志,2002, 37(1):8-11.
3. Hurst BS, Stackhouse DJ, Matthews ML, et al. Uterine artery embolization for symptomatic uterine myomas. Fertil Steril,2000,74:855-869.
4. Ravina JH. Embolization of uterine myomata: methods, limits and future. XII FIGO World Congress of Gynecologist and Obstetrics 2003.
5. Ravina JH, Ledreff O. Arterial embolization of uterine myoma: results apropos of 286 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2000, 29(3):272-275.
6. Messina ML, Bozzini N, Halbe HW, et al. Uerine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata. Int J Gynaecol Obstet,2002,79(1):11-16.
7. Broder MS, Goodwin S, Chen G, et al. Comparison of long-term outcomes of myomectomy and uterine artery embolization. Obstet Gynecol,2002,100(5 Pt 1):864-868.
8. McLucas B, Adler L, Perrella R. Uterine fibroid embolization: nonsurgical treatment for symptomatic fibroids. J Am Coll Surg, 2001,192:95-105.
9. 李广太, 杨秀玉. 子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的进展及评价. 中华妇产科杂志, 2002，37(1):58-60.
10. Bradley EA, Reidy JF, Forman RG, et al. Transcatheter uterine artery embolization to treat large uterine fibroids Br J Obstet Gynaecol, 1998,105:235-240.
11. Pelage JP, Le Dref O, Jacob D, et al. Uterine artery embolization: anatomical and technical considerations, indications, results, and complications. J Radiol, 2000,81:1863-1872.
12. Spies JB, Ascher SA, Roth AR, et al. Uterine artery embolization for leiomyomata. Obstet Gynecol 2001,98:29-34.
13. Vashisht A, Studd J, Carey A, et al. Fatal septicaemia after fibroid embolization. Lancet, 1999,354:307-308.
14. Pron G, Bennett J, Common A, et al. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids. Fertil Steril, 2003,79(1):120-127.
15. Pron G, Mocarski E, Cohen M,et al. Hysterectomy for complications after uterine artery embolization for leiomyoma:results of a Canadian multicenter clinical trial. J Am Assoc Gynecol Laparosc,2003,10(1):99-106.
16. Tropeano G, Litwicka K, Di-Stasi C, et al. Permanent amenorrhea associated with endometrial atrophy after uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Fertil Steril, 2003,79(1):132-135.
17. Payne JF, Haney AF. Serious complications of uterine artery embolization for conservative treatment of fibroids. Fertil Steril, 2003,79(1):128-131.
18. Goldberg J, Pereira L, Berghella V. Pregnancy after uterine artery embolization. Obstet Gynecol,2002,100:869-872.
19. Ahmad A, Qadan L, Hassan N, et al. Uterine artery embolization treatment of uterine fibroids: effect on ovarian function in younger women. J Vasc Interv Radiol, 2002,13(10):1017-1020.

彩*

谢楼主分享，但转帖请注明出处！减少不必要的纠纷。