急性出血坏死型胰腺炎

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治疗：
  1.抗休克，纠正水电解质失衡
  根据血生化检测结果补充钾、钙、镁。输入全血及血浆，补足血容量，改善微循环，必要时加用正性收缩能药物（多巴胺、多巴酰胺、异丙基肾上腺素）。
  2.禁食，胃肠道外营养（TPN）
采用葡萄糖/氨基酸系统；非蛋白质热与氮比例约为150～200∶1，热卡146～188kJ/kg(35～45kcal/kg)，补液量30～45ml/kg。
  3.抑制胰腺外分泌细胞的酶蛋白合成
   术后即开始给予5-氟尿嘧啶250mg溶于500ml液体中静脉滴入，连续5～7天。福埃针（EOY)100～200mg,1～3次/日，5～7日。
  4.抗感染
  感染菌常为需氧与厌氧菌混合感染，如肠球菌、大肠杆菌、类产碱杆菌、金葡菌、绿脓杆菌、克雷白杆菌属、脆弱类杆菌、产气荚膜梭菌等。选用氯林可霉素，哔哌青霉素，甲硝唑。必要时作血培养及药敏试验。
  5腹腔灌洗 穿刺置管腹腔灌洗，24小时内灌洗平衡盐溶液12～24L，以减少中毒症状。
  6.手术治疗
  (1)适应证：诊断尚不能肯定但有急性腹膜炎；急性胰腺炎出现休克或同时伴有胆道结石、胆道蛔虫，急性化脓性胆管炎，阻塞性黄疸，胰腺脓肿，胰腺假性囊肿者。
  (2)手术时机：经积极治疗若腹痛腹胀，中毒症状加重，腹腔穿刺出血性渗液，即应手术，手术时间愈早，死亡率愈低。
  (3)手术方式：病程早期主要为引流和清除坏死组织，后期主要为处理胰腺和胰外感染及并发症。①病情重笃，情况差，不能耐受较大手术的患者，可行单纯胰周及腹腔引流。②病情允许，行胰腺坏死组织清创引流术。③对胰腺部分或全胰切除应慎重。必要时行三个造口（探查性胆总管造瘘，减压性胃造瘘，空肠营养性造瘘）。

  诊断鉴别：
  1.症状
  骤起上腹剧痛或在急性水肿型胰腺炎治疗过程中出现高热，弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻，上腹部肿块，消化道出血，神经精神症状，休克。
  2.体征
  全腹膨隆，压痛及反跳痛，移动性浊音，肠鸣音消失，少数患者因含有胰酶的血性渗液经腹膜后间隙渗至皮下，出现皮下脂肪坏死，两侧腹壁淤斑和脐周围褪色。
  3.辅助检查
  ①血尿淀粉酶可有持续升高或因胰腺广泛坏死而不升高。血钙下降，其值＜1.74mmol/L(7mg%)则预后差。血糖增高，出现糖尿。血清高铁血红蛋白阳性。②腹腔穿刺液血性混浊，淀粉酶、脂肪酶升高。③B型超声检查可见胰腺肿大，内部光点反射稀少。CT显示胰腺弥漫性增大，外形不规则，边缘模糊，胰周间隙增宽。

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此文的观点是不是有点陈旧？关于急性出血坏死型胰腺炎的治疗国内外争议颇多，尤其是手术时机的问题，但目前大多数人的意见是手术晚做比早做要好。营养问题目前认为，早期全胃肠道外营养（TPN），后期要逐渐以肠内营养为主。具体大家可以看一些文献，很多的专业书上的内容都很陈旧了。

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急性出血坏死型胰腺炎的不同看法,同仁参考讨论
一:胰腺炎的命名        一般不再用急性出血坏死型胰腺炎(AHNP)和急性水肿型胰腺炎,而使用以下命名:
1;急性胰腺炎(AP)
2;轻症急性胰腺炎(MAP)
3;重症急性胰腺炎(SAP):AP出现Shock.黄胆.腹膜炎.严重腹胀.腹穿有血性液体.Cullen征;Greoy-Turner征.器官衰竭;CT分级为D-E级
4;爆发性胰腺炎(FAP):72h内经有效的液体复苏和器官监护治疗,不能纠正MODS者或72h内出现ARF;Shock;R衰竭;毒血症(T>38.5,WSC>20*10*9)持续48h者.
还可用病因命名,如;胆原性胰腺炎;酒精性胰腺炎;创伤性胰腺炎等
二:死亡原因
1:SAP死亡有两个高峰期;(1)早期SIRS导致MODS死亡.如;**S;ARF;(2)晚期因感染,肠漏,消化道出血,腹腔内出血,全身衰竭致MOF而死亡.
2:FAP死亡原因,(1)迅速出现严重的MODS,(2)早期脏器功能衰竭(EOF),(3)腹腔室隔综合证(ACS).
三:SAP治疗
1:基础治疗
(1)抗胰酶:a.禁食,胃肠减压,b.        抑制胰腺外分泌:生长抑素及其奥曲肽;H2受体阻滞剂和质子制剂,还能有效防止SRMD.
(2)抗Shock:因为全身毛细血管渗漏综合征(SCLS)致大量液体外渗,有效循环量急剧下降或感染中毒出现Shock,积极快速补充血溶量的同时要补充电解质和微量元素.
2:抗生素的应用
胰腺感染主要为革兰阴性菌和厌氧菌,应选用第三代头包类+替消唑+喹诺酮类或具细菌培养结果选用抗生素.
3:营养支持
早期TPN时GS控制在200g/d,控制血糖在8.3mmol/L,原有糖尿病者为11.1mmol/L.甘油三酯>4g/L时不再用脂肪乳,后期应肠内营养,
4:器官监护和支持治疗,主要是MODS的防止
(1)**S的防止
(2)ARF的防止
(3)SRMD的防止
(4)肝功障碍的治疗
(5)腹腔高压(IAH)和ACS的防止
5:内镜治疗
主要用ENBD或EST
6:手术治疗
指征:(1)并发腹腔内感染有脓肿形成,(2)经过72h积极治疗病情不稳定而进一步加重,(3)IAH(II型)经穿刺引流24h内不能降低腹腔压力,(4)胆原性(梗阻型)SAP
本人不是很同意"腹腔穿刺出血性渗液，即应手术,手术时间愈早，死亡率愈低''的观点

                   言之有物，低分会员，加分鼓励！——明明

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-9 10:32 编辑 ]

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同意三楼意见。