胆道再生结石

谢*

　　一男，４０岁，３年前肝左外叶多发结石行肝左外叶切除术，现右上腹痛，体温３９．６，B超发现胆总管结石，是急诊手术还是保守治疗后行胆肠吻合内引流

医**归

楼主是考我们还是怎么着，病史提供太简单，大家没法回答你，这可能是没人回帖的原因。我来试着说两句。

首先要考虑病人有无急性梗阻性化脓性胆管炎的存在。病人有无痛、热、黄三联症？
右上腹痛，疼痛性质？如为剧烈、持续性甚至阵发性加重考虑梗阻存在。高热，有无寒战（细菌入血）？热型如何？病人有无黄疸，胆囊大不大？一般状况如何（血压？脉搏），有无烦躁不安等中枢神经系统表现？如果病情较重，有休克表现，则急性梗阻性化脓性胆管炎诊断成立，应急诊手术减压。手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术，其他问题以后再解决。

如果病人症状相对较轻，腹痛可缓解，无黄疸，一般状况佳，可考虑急性单纯性胆管炎，宜先采用非手术方法。待病情改善后择期手术。如果取出结石，探查胆道下端通常，也不必都选择做胆肠引流，摆个T管就可以了，可同时切除炎症的胆囊。如果病人保守治疗期间病情加重，则还是应急诊手术。

一*刀

我给大家提供一个关于胆道再手术资料，希望有用：

胆道再手术的原因及对策
王超英
(重庆铁路中心医院外科,重庆　400053)

[关键词]胆结石;胆道再手术;胆道狭窄[中图分类号]R65714　

胆道术后因胆道残留结石、胆石并发胆道狭窄、胆瘘等并发症而再次手术,不仅增加了病人的痛苦,同时也增加了手的难度,对胆道外科手术来说也是一个难题。为了探讨胆道再手术的原因及对策。本文回顾性分析了我院1986年1月至2002年12月收治的胆道手术病例1211例中的56例再手术病例临床资料。

1　临床资料
1.1　一般资料　
1986年1月至2002年12月我院共行胆道手术1121例。其中再手术56例,再手术率为5%。行1次再手术44例,2次再手术7例,3次
再手术3例,4次以上者2例。男性24例,女性32例,年龄24～76a。再手术间隔时间最短为16d,最长为27a。前次手术为急诊者21例,择期手术35例。
1.2　前次手术方式　胆囊切除术(包括LC)11例,单纯胆管切开取石引流4例,胆囊切开取石2例,胆囊切除、胆管探查25例,胆囊造瘘和胆管引流12例,胆总管十二指肠吻合2例。
1.3　再手术原因　
①胆道残留结石33例,其中胆囊21例,胆道探查取石术后残12例,占58.90%;
②残留病灶14例,占。其中急诊手术9例,平诊手术5例;
③不适当4例,占7.1%;
④术后拔“T”管胆瘘3,占5.4%;
⑤胆肠吻合口狭窄2例,占3.6%。　再手术的方式　胆管切开取石33例,胆囊切除例,肝叶切除或胆管整形加胆肠吻合9例,经“T”3例。　

2  结果
   胆漏2例,胆道出血1例,肺不张1例,上消化道2例,盆腔脓肿1例,死于术后肝衰2例,并发症(7/56)12.50%,病死率为3.6%。

3  讨论
3.1术后残留结石或残留病灶是胆道再手术的主要47例,占83.90%。分析其原因为:①,条件不允许行复杂和较彻底手术。本组急症手术21例,占再手术的42.90%;②术前对病史了解不详,特别是有否胆绞痛或黄疸史。本组11例类似病例行胆囊切除术,包括(LC)占19.60%。无症状胆总管结石占胆囊切除术的2.5%~3.1%;③术者常满足于常规手术器械探查结果和,过分自信,未行术中胆道造影或术中B超;④解剖胆囊三角时过分挤压胆囊,致使小结石排入胆总管,本组病例有2例无症状结石性胆囊并行LC术后,其中1例12h复发胆绞痛,另1例在术后3d内复发胆绞痛。后经ERCP证实为胆总管小结石,2wk后经开腹取出结石,并证实与胆囊结石相同。
作者体会:要防止术后胆道残留结石,除危重急诊手术外,可采用术中胆道造影,以全面了解整个胆道系统的情况或残留病灶的范围及有否胆道狭窄。林擎天报告:术中造影可发隐匿性胆道结石,减少胆道残余结石发生。同时术中应充分显露手术视野,先解剖三角,胆囊管予以结扎,然后分离切除胆囊,若胆囊张力大,可先行减压,再显露解剖胆囊三角,避免挤压胆囊将小结石挤入胆总管。在探查胆总管时,应行Kocher切口切开十二指肠侧腹膜,在胆道探子的指示下仔细反复触膜,同时也要仔细探查肝总管,不能只满足胆总管下端通畅,而忽视上端的探查。本组2例术后“T”管造影,残留结石直径达1.2cm×1.0cm×1.2cm。其中1例在“T”管横臂上部肝总管内。1例在胆总管下段,结石均较大。若术中仔细探查,,不应被遗漏。另有1例,第二次手术近段,取出1枚结石未再仔细探查,术前也未复习B超,术后“T”管造影发现残留6枚0.6直径结石,后经胆道镜取出。如果术中胆道造影或术中胆道镜检查,可避免上述病例术后残留结石的发生。
    对残留肝胆管结石,一般都有胆管狭窄环的存在,该环上部结石难以取净。因此,我们采取狭窄环远端病灶切除,收到了较好的效果。9例术后胆道造影显示均好,随访5～8a无复发。
3.2　不适当的手术方式也可导致再手术。本组有4例就属此类。1例反复行胆囊切开取石3次。最后胆囊摘除治愈。1例因急诊行胆囊造瘘、胆总管“T”管引流,术后造影显示;胆囊胆总管无结石,通畅。患者拒绝再手术,拔除胆囊造瘘管“T”管。1.66a后复发胆管炎,胆总管结石,再次手术切除胆囊胆管取石后治愈。另外2例胆囊结石,胆总管结石手术切除胆囊时见胆总管直径1.6～2.0cm,其壁厚约0.3cm,反复探查下段均可通过7号探子。术后“T”管造影也未见结石。拔管后1a内再出现腹痛、黄疸,B超、PTC均证实为胆总管结石,再手术取石后探查胆总管下段很通畅,可通过6号探子。其中1例行胆总管十二指肠吻合治愈。另1例行“T”管引流术后造影示:下段通畅无结石,术后1.33a又再发腹痛黄疸,B超、CT均提示胆总管石。第1次手术中发现胆总管下段通畅,总胆管内径2.0cm,壁厚0.2cm,行胆总管十二指吻合术后治愈,随访6a无复发。
    作者体会:治愈胆囊结石的标准就是胆囊切除不可姑息。胆总管增粗而壁厚纤维增生,解除梗阻后无法复原者,尽管胆总管下段通畅,也可造成胆总管下段相对狭窄,出现胆道流变学的改变,使胆汁流体发生变化,出现胆汁滞留,形成结石。上述2例均应考虑为结石再发。所以,对于胆总管增粗?1.5cm,管壁慢性增厚者,可造成胆管下段相对狭窄,尽管下段通畅,也应行胆肠吻合,且吻合口径与胆总管直径一样粗为宜,有益于防止结石再发。
3.3　关于“T”管置留问题。目前对“T”管的置留时间尚存有争议,“T”管窦道的成熟否与多种因素有关,包括术后全身营养状态,有无腹水,“T”管的组织相容性,胆道下段通畅与否及“T”管放置的方法等有关。本组有1例76a女性患者,术后第3天自行拔除“T”管,未出现胆瘘,另有3例中年男性患者,术后3wk经“T”管造影下段通畅,但拔管后即出现胆瘘、腹膜炎,经再手术进腹发现2例窦道一侧壁为胃,另1例为横结肠壁,窦道破裂口均在网膜与胃壁或大肠壁的结合部。手术经原窦道置引流管(近端未放入胆道)引流治愈。
    我们体会:“T”管放置一定要就近,就直引出腹腔,避免迂曲。横臂不能太长,横直臂交界对侧一定要剪侧孔,四周一定要用大网膜将胃、肠、肝脏而隔。为术后形成窦道提供良好的条件,也为术后胆道镜检查取石提供机会。从理论上讲,置“T”管2wk后即可拔出。但特别要注意拔管时一旦发现有腹痛,应即刻经原窦道置引流管,可避免再手术。如果经再手术可经原切口进腹,在靠腹壁处找到窦道解剖就可找到破口,经原窦道置管引流出腹腔即可,不必解剖肝门、胆道,也不必在胆管中再置“T”管,这样,一般手术后1～3d内就无胆汁流出。5～7d拔管愈合,缩短了住院时间。总之,对第一次胆道手术都要在术前充分准备好、设计好,特别是对胆道系统的了解,选择合理的手术方式,是提高胆道手术的成功治愈率,降低胆道再手术的有效方法。否则不仅仅是增加病人再手术的痛苦,而且多一次胆道手术就多一分手术难度,同时还增加了手术的危险性。