【转贴】部分血管外科的国外观点

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脓毒症病人用腔静脉滤器是安全的
美国密歇根大学外科Ｇｒｅｅｎｆｉｅｌｄ等报告，美国ＦＤＡ指南禁忌在有可能发生脓毒性栓塞病人的下腔静脉安放滤器。但登记资料分析显示，Ｇｒｅｅｎｆｉｅｌｄ滤器（ＧＦ）是预防脓毒症病人肺动脉栓塞（ＰＥ）安全有效的方法。（Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ ２００３?１３８?１２４５）

Ｇｒｅｅｎｆｉｅｌｄ说，脓毒症是发生血栓栓塞的危险因素，静脉血栓形成病人常常有脓毒症，脓毒症又是抗凝治疗的禁忌证。在多发性损伤、手术和恶性肿瘤病人中确实如此。这些病人目前预防ＰＥ的唯一方法是在腔静脉放置滤器。”

Ｇｒｅｅｎｆｉｅｌｄ等对密歇根１５年来滤器登记的２６００例病人进行了回顾分析。结果发现放置滤器时１７５例病人的原发诊断（６％）和继发诊断（９４％）为脓毒症。６６％的病人有深静脉血栓形成（ＤＶＴ）?１５％的病人有ＰＥ。不锈钢（５４％）或钛（４６％）ＧＦ被放置在下腔静脉?肾静脉以下（８４％）、肾静脉以上（１５％）?或上腔静脉（１％）。

放置ＧＦ后３０天内病死率很高（３３％）。但５６例病人生存，表明随访期（平均１２．９个月，范围１～１３３个月）生存率是稳定的。Ｇｒｅｅｎｆｉｅｌｄ说：“这证明ＧＦ不额外增加脓毒症发生率。一旦脓毒症消失，ＧＦ仍能提供长期保护，不增加危险。”

放置ＧＦ后进行抗凝治疗３０天，可显著增加病人的平均生存率，生存病人中４５％（１９／４２例）用抗凝治疗；死亡病人中１４％（１３／９３例）用抗凝治疗。抗凝治疗组病人５年生存率也较高（分别为６７％和３８％）。

年龄对生存率亦有显著影响，３０天生存病人的平均年龄为４３岁，死亡病人平均年龄为５８岁。＜５０岁病人的生存期比＞５０岁病人长，分别为５４个月和３１个月。

年龄（ＯＲ为３．４）和放置ＧＦ后应用抗凝剂（ＯＲ为０．２９）是影响病人生存率的***因素。Ｇｒｅｅｎｆｉｅｌｄ说：“生存率和放置ＧＦ后应用抗凝剂显著相关引人注目，表明二者可能存在因果关系，值得进一步研究。”

Ｇｒｅｅｎｆｉｅｌｄ指出：“没有发现任何一项临床研究或病例提示，滤器会影响抗生素的疗效或需去除滤器才能控制脓毒症。事实正相反，在血栓形成高危组，滤器的效果等于或高于低危组。”

膝上股-腘动脉转流应尽量用自体静脉
瑞典血管外科股-腘研究组Berglund等报告,自体大隐静脉膝上股-腘动脉转流术有较好的远期效果,特别是对间歇性跛行患者。但因ePTFE移植物经常发生堵塞并导致危重肢体缺血,不应推荐给该类患者。(Eur J Vasc Endovasc Surg 2005,29∶412)

膝上股-腘动脉转流在手术适应证以及移植物材料方面的选择还存在争论。Berglund及其研究小组为明确常规外科实施的膝上股-腘动脉应用自体大隐静脉和ePTFE转流术的远期疗效,对1996~1997年间接受转流术后5~7年的患者进行了评估。从病例和临床随访中收集资料,移植物观察终点包括30天死亡、阻塞、高位截肢、转流延长到膝下和去除感染移植物。

该研究共纳入499例因危重肢体缺血(56%)或间歇性跛行(44%)而接受自体静脉(28%)或ePTFE(72%)转流手术患者。两组患者术前临床特征无显著差异。

结果显示,危重肢体缺血和使用ePTFE是移植物失败的危险因素。对于间歇性跛行和危重肢体缺血患者,使用自体大隐静脉均较ePTFE移植物具有更好的远期效果(分别为P<0.03,P<0.003)。一旦移植物堵塞,症状加重者几乎都是使用ePTFE移植物患者。

研究者认为,在间歇性跛行患者中,2/5的患者在移植物堵塞后可导致危重或急性缺血;在因危重缺血而接受再手术的患者中,2/3使用自体隐静脉的患者长期受益于手术治疗,而使用ePTFE者的该比例不足一半。使用自体隐静脉或ePTFE移植物在术后2年内效果相同。因此,对高龄、预期寿命有限的重度缺血患者,可以接受任一种移植物治疗。

在间歇性跛行患者中,1/3重建后出现闭塞,并且大多数患者闭塞的后果严重。症状恶化的闭塞,几乎只发生在使用ePTFE的患者。对仅有间歇性跛行症状的患者应严格掌握手术指证,避免使用ePTFE移植物。

长期应用低分子量肝素不能改善转流血管通畅率
瑞典Jivegard等在最近发表的一项研究报告中指出,服用阿司匹林的患者在下肢缺血转流术后长期接受低分子量肝素治疗,其通畅率并未改善。(Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005,29∶190)

该研究是在瑞典西部和斯德哥尔摩进行的一项多中心随机双盲安慰剂对照临床试验,共有12个血管外科中心的研究者参加。12家医院共284例下肢缺血的患者被纳入该研究,其中大部分患者术前有缺血性溃疡和局部坏疽。

在下肢血管转流术后,采用计算机对患者进行随机分组,分别进行达肝素钠5000 IU或安慰剂注射,1次/日,持续3个月。所有患者均服用阿司匹林75 mg/日,连续12个月。在1、3、12个月分别检查患者血管通畅情况。

1年时,有42例患者在随访期间死亡或失访。注射计划的依从性是80%。结果显示,3个月初次通畅率在达肝素钠组和对照组分别为83%和80%。12个月的通畅率均为59%。

在12个月的随访期间,达肝素钠并不能改善患者的血管阻塞率、截肢率和其他心血管并发症发生率,而且缺血性足部溃疡和(或)坏疽的结局和程度无区别。在第12个月,两组坏疽和缺血性溃疡的程度无差异。

转流血管闭塞多是因为周围动脉硬化性病变的进行性发展和(或)血管内膜增生引起的,增生多发生在转流人工血管与自身动脉的吻合口或静脉移植物的腔内。

该研究并不支持术后长期应用低分子肝素可提高严重下肢缺血患者的外周动脉转流移植物通畅率的假设。研究者认为,在治疗下肢缺血的外周动脉转流手术后,常规长期应用低分子量肝素是不恰当的。
以上内容摘自中国医学***报。