【分享】听陈吉华教授讲座后有感

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陈吉华教授来到我们医院，为我们当地的口腔医生奉献了宝贵的一课.陈教授此次讲座的主要内容是关于固定义齿如何减少对患者的损伤以及如何保证良好的修复效果的。因为当时没有带录音笔，也没有作得下笔记，于是，只能凭记忆，将自己的收获与各位园友分享：

一、陈教授谈到了自己的一个病例。有一位曾经在别处作过固定义齿修复失败的患者，因为原修复体引起了牙龈炎症，并且引起附着龈（非游离龈部位）产生了龈缘黑线。在去除旧的修复体未加修复后一周的情况下，患者的“黑线”的症状并未得到缓解。陈教授怀疑是否为未取下的排龈线或者是未取赶紧的粘接剂所致，在局麻下探查无果的情况下，切开取下了那块组织，肉眼观表现为一块组织。经HE染色，该组织发生了空泡性变。对该组织组分进行了实验室分析后，并未发现有过多像我们往常所认为的过多的贱金属成份。后来待原病变组织愈合（与正常组织无二）后，陈教授又对该固定桥进行了二次修复。
　　中场休息时，个别医生提问，陈教授谈到，如果能做到修复体龈边缘的十分密合，是不会产生龈缘黑线的。而如果已产生了龈缘黑线，拆除了旧修复体后，对于活髓牙该黑线一般均可消失，而如果是死髓牙则黑线会因为原有的色素沉着不会消失（不是太懂活髓与死髓牙带来后果的不同）。而且，他还表示，一般的龈缘黑线，并不是由于修复体用了贱金属引起的。
二、对于修复时如果龈边缘必须置于龈下时，那究竟应该置于龈下多深呢？陈教授通过对于牙体及牙周组织解剖的讲解，得出结论，以中国人的平均水平，一般要求置于龈下0.6mm左右就可以了。要达到这个深度，只要在备牙前先于龈沟内压入一条“00”的排龈线，然后以该龈线上缘的位置来确定修复体龈边缘的位置就可以了。

三、陈教授谈到，一般不太正规的操作，比如说用在肾上腺素中浸泡过的棉捻作排龈线，虽然可以排开牙龈组织，但因此给牙龈带来的损伤也是不可逆的。而且肾素对于一些有心功能障碍的患者有可能引起他们的心慌气短等。他提倡我们还是用那种正规的有型号的编织（不是那种搓起来的会散掉的排龈线，一定是要编织的）的排龈线排龈，这样会保证良好的排龈效果。
四、对于压龈线时究竟从何处开始压起的问题，他讲解道，由于人的唇侧龈沟一般均较浅，而近远中外展隙部位的牙龈组织一般均较松软，而且会比较松，从这个部位开始压龈线会比较容易。对于前牙龈线究竟需要压到多深的问题，他最提倡用只用一根龈线压（一般是“00”的），举例说明，如果是从近中开始压，那么就依从近中——舌侧——远中——唇侧——近中——远中的顺序，也就是说，因为唇侧龈沟一般较浅，无需排太深，而在其他部位就需要排得较深一些，即用一根较长的排龈线包绕了这颗牙齿1　3/4圈（一又四分之三圈）。

五、对于龈线究竟应该如何来压的问题，他主张，还是应压到龈沟内去。如果用垂直向下力，是断然无法将龈线压入龈沟的，而如果是用相对于牙面成45度这样的角度，以旋转的手法压龈线，则是很容易便会成功的。
六、关于备牙，他依旧从牙体的解剖形态入手，讲到离体牙牙颈部颈曲线的问题，经过过正规学习的医生应该对这个解剖了然于胸的，即使是这样却没有几位医生会将这个理论知识正确应用于临床。我们都知道，颈曲线在唇舌侧最中线的位置是最低的，相当于波谷，然后慢慢上升，至近远中外展隙的部位较高，然后大概到近远中中线的部位最高。移行致舌侧时，又会出来与唇侧相同的“波谷”。
　　那么，按照我们常规备牙时，在肩台位置不备成曲面，而只是按照通常所掌握的一次性按照唇侧最低部位确定的深度一次性拉通走直线，势必会造成对于近远中部位牙周组织的器质性损伤。所以，在备牙时，还是应该将牙体组织的解剖考虑进去。
七、对于备牙时深度的掌握，陈教授还是用了一个很传统的方式（搞不懂为什么自己见到的一些老师并没有按照这种方法而只是一味凭着经验去磨除他们想当然深度的牙体组织，而陈教授这样的大家却依然按照教科书上讲授的那样去做）——磨定深沟。前提是，你一定要对自己备牙取定深沟的车针了解于胸。 　　
　　如何了然于胸呢？就是对于有锥度的车针，你应该清楚地知道它在尖部、中部、尾部的直径，对于柱状的车针，当然只需要知道它的直径就可以了，这样，才能保证备出的牙切削量达到了标准。
　　通过对于牙体解剖的讲解，他认为，在唇侧切1/3的位置，可适当多磨除，一般切端2mm，而唇侧需要1.5mm。在舌侧如果是金属舌面1mm足矣，即使是金瓷覆盖，也1.2mm足矣（抱歉，没有作笔记，记得不是特准确，不过，应该他的要求与教科书上没有差别的吧。）
八、对于备牙的外形问题，他主张，如果能备出原有牙体组织的缩小版是最好不过了。我们都知道，牙体组织外形并不是平面，而是曲面，是曲面，就有它的突度。以上中切牙为例。如果在唇面备成一个平面，势必会导致切1/3磨除的牙体组织过少，这将会直接影响到修复的效果，一则会引起色觉上的影响，二则会导致技工做出来的修复体前突，严重影响到修复效果。
　　正确的做法应该是：在切1/3的位置，适当地倾斜车针，造成内收的效果。教科书上不是讲，应该内聚2度——5度的吗？不知道是不是讲的同样的道理。

　九、对于如何才能取到一个符合标准的模型呢？他主张一定要用好的材料。一般临床上所用的藻酸盐印模材无法取到完美的精细的印模，而即使你备出的牙齿很漂亮，但如果印模材无**常反映出龈沟的形态，那取的这个模型还是失败的。而如果用一些较好的（当然，货好，价高，可以适当地加收这笔费用）印模材，如橡胶类印模材（不止我们所熟知的硅橡胶一种哦，而硅橡胶也可依它聚合方式的不同分为加聚型、缩聚型等好多种，通过对于一些橡胶类印膜材的对比，硅橡胶的各项性能还是较好的。），它的精细也足以反映出不止有肩台而且会有龈沟形态的印模了。他还讲，要判断一个印模取得好不好，无须等翻出模型来，而只要看取下的印模就可以了。如果你取出的模型在牙体部位边缘有菲边，那么这个印模就成功了一半——当然，还必须符合其他一些常规的好印模的标准才行。

十、对于暂冠的问题，对于我们临床上常见的还在用自凝塑料恢复临时冠的现象，他非常之不赞同。我们都知道，自凝单体有着刺鼻的气味，单是气味对于我们的医生的身体也会损伤很大。那么如果这样的东西放到了病人的粘膜组织上，它对病人的身体带来的伤害将会更大，它会**到患者的牙龈，烧灼患者的粘膜，进而带来不可逆的器质性损害。而且，残余的单体的释放，也会伤害到脆弱的牙体组织的。试想一下，如果该患牙是活髓牙，那么会给患者带来多大的伤害，进而又给自己带来多大的麻烦呢？
　　他讲了用一种方式，以及用一种专门的暂冠材料来做暂冠。这种方式我以前听过（除了一年前实习时接触过临床，然后上了班一直在干技工，所以没用过，不好意思），相信我们也有好多医生在用。以桥体为例，那就是在备牙之前，先用自凝塑料恢复中一个牙体的形态，用粘蜡（我想，我们从成品牙牙板上抠下来的蜡就可以了）粘附于缺牙间隙上，然后取模。将取下的模型用潮湿的毛巾覆盖（注意潮湿二字，就是不能太湿也不能太干，太湿模型将吸水，太干将会导致模型脱水），然后备牙。备完牙后将这种专门的材料（也就是一种进口的暂冠材料吧，没记住名字与厂家，不好意思）以正常比例调拌好导入（最好用专门的枪，如果没有专门的枪则要一点点导入才可避免产生气泡，与灌模型产生气泡的原理是一样的吧）备牙前取好的印模上，再将此模型还原入口，经过说明书上所说的时间，估计其已固化后拿下，这时暂冠雏形已形成，然后再戴入患者的口中，稍加以修整后粘固即可。
十一点,对于硅橡胶的使用，他主张一次两组分的那种做法，即取一次印模，用需要调和的两种硅橡胶材的方法。 没有带录音笔，也没有作得下笔记，于是，只能凭记忆，将自己的收获与各位园友分享
由于时间关系，陈教授只讲了两个小时。以上的回忆，一方面是为了与各位分享，另一方面，主要是帮助自己再理解记忆吧——如果真的录了音，或是作了笔记，我想，我可能不会来作以上的回忆了吧。凡事有其利必有其弊，而有其弊必有其利，呵呵。
　　由于是回忆，一定会有不精准的地方，在好多地方，也会自然而然加进去自己的理解。由于水平所限，记忆能力有限，难免会给各位造成误导。但如果不贴出来分享，于心难安，权衡之下，还是贴了出来，还望各位有量之士海涵。
　　谢谢各位！
　补充一点：出于对陈教授的尊重，也出于自己的面子问题，没有向陈教授提出要copy他的课件的事。
　　但是，总体而言，感觉陈教授为人真的是很不错的。从他身上，我明白了什么才是大家，什么才是大家风范，也似乎懂了朋友口中的“越是权威越平视权威”这句话。几乎什么和蔼可亲啊，平易近人啊什么的高尚形容词，我觉得都可以用在他的身上呢！
　　还有，上次参加的我们学校举办的“全国第六届美容牙科学习班”，要知道，大家可都是掏了大把的票子去参加的，可某些所谓权威，不顾各位参会者远道而来，也不理他们求知的预望，不讲任何实质的与临床相关的东西，而是坐在那侃侃而谈自己在国外留学的见闻等等，甚至有一位甚至将自己的成长史做成了PPT，在那里炫耀。哎，不该提这些，可能会树敌，却不得不提。
　　可是，陈教授，一上台，只简简单单跟我们谈了一下我市今非昔比，客套了两句，便直接切入正题了，人还真一下子没反应过来呢！
　　真的，好感动！
　　可以毫无保留地说，他，才是我心目中真正的“大家”！当然，这句话并不代表，他是我心目中唯一的“大家”，也并不代表真正的“大家”只有他一位哦！可不想再树敌了，呵呵