再生障碍性贫血的治疗进展

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再生障碍型贫血是一组造血组织功能衰竭综合征，平均发病率为0.74/10万，南北方无差异，青壮年多见（4-47岁）。骨髓中无恶性细胞，无网状纤维增生。
一. 病因
原发性：病因不明。
继发性：药物、化学物质、放射线、病毒感染（如EB、巨细胞、登革热病毒）、免疫因素、遗传因素（如Fanconi综合征）等。
二. 机理
1.造血干细胞缺乏或缺陷：干细胞质或量
       的异常，不能分化、增殖，TC亚群，
       NRC质或量异常，单核-巨噬细胞分泌
       功能失调，使TNF和前列腺素E2增加，
       造血干细胞移植可有效。
2.造血微环境缺陷，毛细血管减少。
3.免疫异常： T8 （抑制T细胞）活性增高，
       T4/T8比例倒置，造血免疫调节因子增加。
三. 诊断
1.症状、体征：贫血、出血、发热等。
2.实验室检查：血象、骨髓象、骨髓活检、
       NAP等。
3.诊断标准：1）全血细胞减少，RC绝对   
      值减少；  2）一般无 脾肿大；3）骨髓至
      少一个部位增生低下（如增生活跃，则
      巨核细胞减少）； 4）能除外引起全血
      减少的其他疾病；5）一般的抗贫血治疗
      无效。
急性再障（重型再障Ⅰ型）的诊断标准
1.临床表现：发病急，贫血呈进行性加重，常伴严重感染和/或内脏出血。
2.血象：除Hb下降较快外，需具备以下之中2项（1）RC<1%，绝对值<15×109/L；（2）WBC明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5 ×109/L；（3）PLT <20×109/L。
3.骨髓象（1）多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞团增多，如增生活跃则有淋巴细胞增多；（2）骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。
慢性再障的诊断标准
1.临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。
2.血象： Hb下降较慢，RC、WBC、中性粒细胞及PLT均较急性再障为高。
3.骨髓象（1）三系或两系减少，至少1个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红比例升高，巨核细胞明显减少；（2）骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。
4.病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相似，则称重型再障II型。
国外诊断标准
1.重型再障：
1）骨髓细胞增生程度<正常的25%；如<正常的50%，则造血细胞应<30%；
2）血象：应具备下列中2项（1）粒细胞<0.5×109/L，RC <1%或绝对值<4×109/L；（2）PLT <20×109/L。如中性粒细胞<0.2×109/L则为极重型。
2.轻型再障：（1）骨髓增生减低；
                       （2）全血细胞减少。

四. 特殊类型的再障
1.先天性再障（Fanconi综合征）：
           是常染色体隐性遗传的疾病，表现为家族性骨髓增生低下，多于10岁内发病，男>女，可合并多种畸形，如皮肤色素沉着、肾、脾萎缩、拇指或桡骨缺如、小头颅等，仅少数可存活至成年。

四. 特殊类型的再障
1.先天性再障（Fanconi综合征）：
           是常染色体隐性遗传的疾病，表现为家族性骨髓增生低下，多于10岁内发病，男>女，可合并多种畸形，如皮肤色素沉着、肾、脾萎缩、拇指或桡骨缺如、小头颅等，仅少数可存活至成年。

2.肝炎后再障
多见于丙型肝炎病毒，可直接抑制或损伤造血微环境，青少年多见，常在肝炎后6个月内发病，病情凶险，90%以上在平均10周内死亡，应及早行BMT。
3.妊娠性再障
再障于妊娠时发生，产后或中止妊娠后好转，再次妊娠时可复发。

4.纯红再障
本病仅累及红细胞，约占再障的3%。
（1）先天性：于婴幼儿发病，大剂量激素
         治疗1月以上无效，可合并发育障碍、
         心衰、感染等而死亡。
（2）获得性：见于青壮年女性，病因未明
          ，半数可有胸腺瘤或其他免疫性疾病
          如SLE等。切除胸腺瘤、雄激素或免
          疫抑制剂治疗有效。

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5.纯白再障
与自身免疫有关，70%患者同时患有胸腺瘤，血清中可分离出一种IgG，破坏粒、单前期细胞，使骨髓中粒细胞减少，而红细胞和巨核细胞正常。应用免疫抑制剂及切除胸腺瘤可能有效。
6.AA-PNH综合征
AA患者有约10%可合并PNH（ AA-PNH ，AA伴PNH）；
PNH患者有25%可合并AA（PNH-AA ，PNH伴AA ）。
AA、PNH之间可相互转化。
五. 治疗
治疗原则：
1. 支持治疗
2. 分型治疗
3. 早期治疗
4. 坚持治疗
5.维持治疗
6. 联合治疗
（一）支持治疗
1.  贫血：Hb<60g/l，可给予RBC输注，1-2次/周，使Hb升至70 g/l以上。
2.  出血：PLT <20x109/L时患者可有自发性出血，此时可给予PLT输注；女性患 者可于月经来潮前7-10天肌注丙酸睾丸酮10mg/d,直至月经期结束。
3. 抗感染治疗：合理应用抗生素。

（二）慢性再障的治疗
1.雄激素（Adr）：
           是治疗急慢性再障的首选药物，可使G0期CFU-S进入增殖周期，并促进肾脏分泌EPO。Adr在体内还原成5α及5β双氢睾酮（DHT）后发挥作用。常用药物为康力龙 6-12 mg/d  或达那唑600-800mg/d，单用有效率在慢性再障可达50-60%，急性再障<20%；与ATG/ALG、CsA、甲强龙有协同作用。疗程一般应 >半年，在Hb正常后继续用药2年，并逐渐减量。
2.神经兴奋药
如一叶秋碱，可兴奋植物神经及脊神经，改善造血微环境。用量为16mg/d, 肌肉注射。副作用为肌肉震颤、手足麻木、转氨酶升高等。
        此外，还有莨菪类及***等。
3.左旋咪唑
可调节细胞免疫，增强辅助性T细胞（TH细胞）的功能。
        用量为50mg tid, 服用3天停药4天，再重复应用。一般在2月左右显效。
4.强的松
可促进Hb增长，控制溶血，但目前机理不清。用量为15-40 mg/d，效果不肯定。常与以上方法联合应用。
5.切脾
1）目的： 可去除RBC、WBC、PLT破
           坏的场所，清除产生的抗体。
（2）有效率：国外报道为60%，国内报道
           22-39%。
（3）指征：骨髓增生活跃，RC>2%，出
           血较重，内科治疗无效且危及生命
           者。

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三 重型再障的治疗
1.  抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）
         是重型再障的一线用药，ALG5-10 mg/kg •d, ALG15-20 mg/kg •d, 连用5天为一疗程。间隔2-3月后可应用第2疗程。

ATG/ALG的副反应：
1）类过敏反应：于输注过程中出现发热、皮
          疹、肌肉关节酸痛等，故用前应做过敏试
          验。
（2）血清病反应：ATG/ALG治疗后7-14天，患
          者出现高热、皮疹、关节痛、蛋白尿。
（3）感染和出血加重。
（4）继发其他克隆性疾病如AML、MDS、PNH
          等。
（5）少数患者可有肝肾功能损害。
2.环孢菌素A（CsA）
是一种特异性较强的免疫抑制剂，也是重型再障的一线用药。常用剂量为
    3-6mg/ kg·d ,一般不超过8 mg/ kg·d ，疗程不少于半年，多数需1-2年，待血象正常后才考虑减量或停药；用药期间需定期检查肝、肾功能；复发者仍按初始剂量给药。不良反应有牙龈及毛发增生、皮肤色素沉着、肝功能损害等。
患者如有下列指标之一，提示对CsA有较好反应：
（1）骨髓G/E＞0．6；
（2）CsA能促进体外CFU-GM生长；
（3）白细胞抗原DR2位点阳性；
（4）血清HL-2增高；
（5）BMMNC  INF-γmRNA阳性；
（6）具有HLAⅡ类基因单倍型。
3.甲强龙（MP）
无条件应用ATG/ALG及CsA的患者，可选用MP。单用效果差，多与雄激素、ATG/ALG、CsA联用。
   常规剂量为2mg/kg·d,疗程4-8周；
   大剂量应用，MP初始剂量为20-30 mg/kg·d, 3天后减量，疗程1月。
副作用：感染、高血压、高血糖、消化
                    道出血、骨关节缺血性坏死、
                    精神异常等。
  优点：   半衰期短，副作用轻，对肾上
                   腺皮质的抑制作用较弱。

4.大剂量免疫球蛋白（HDIG）
单用HDIG治疗SAA鲜见报道，有人观察与Adr连用治疗SAA的有效率为45%，CAA的有效率为70%。
适用于以下情况：
（1）肝炎相关性再障伴肝肾功能有损害者
（2）SAA合并感染者；
（3）SAA伴血小板严重减少，出血重，输血小板无效者。
治疗方案
1）0.4g/(kg·d) ×5d
2）1.0g/(kg·d) ×2d
      均为静脉输注，间隔1个月后可重复给药。其作用可能是暂时性封闭单核-巨噬细胞系统，封闭淋巴细胞上IgGFc受体的抗体，并作用于带有抑制性T细胞功能的Fc受体而发挥疗效。HDIG的副作用少而轻微，但对其临床适应症应严加控制。

5.造血细胞生长因子（HGFs)
国内常用的有G-CSF、GM-CSF、IL-3、EPO等。常与Adr、ALG/ATG,、CsA等合用。常用剂量为：GM-CSF或G-CSF 300ug/次，Epo 4000-6000U/次，每日或隔日用药，疗程>3月。常见的副作用有发热、头痛、肌肉痛、关节痛等，一般多能耐受。目前尚未见与HGFs相关的晚期克隆性疾病发生。
6.Allo-BMT
1）适用于<40岁的患者及重型再障患者。
（2）但据美国报道，近期有效率与长期生存率与免疫抑制剂组无明显差异。
（3）移植前应减少输血，输血<20次者效
          果好。
（4）女性供者妊娠前、未输血者效好。
（5）同性间移植或男性供者效好。
7.脐血
1）每份80-100ml，轻者1次/周，重者2-3
          次/周。
（2）每例最少输5份，血交叉相合即可。
（3）1份即可满足成人所需，可与Adr合用。
（4）优点：来源丰富，富含造血干细胞，
         抗原抗体反应弱，收集方法简单，易
         长期保存。
8.单克隆抗TC抗体（1）能特异性地与T细胞起反应，而对造
          血干细胞无毒性作用。
（2）适用于急性再障。
（3）国外应用T-101、OKT-3、OKT-10等。
（4）国内应用W-338（ OKT-3）或W488
        （ OKT-8）。

辛***漫

好东西 辛苦楼主了

蓬*士

再障在97年以前可以说试不治字症
  以后研究上面楼住讲的很不错，
   多年来我采用中西医的方法收到奇效，

p****7

东西不错，学习并加分鼓励。

善*

原帖由 蓬莱士 于 2006-9-1 16:05 发表
再障在97年以前可以说试不治字症
  以后研究上面楼住讲的很不错，
   多年来我采用中西医的方法收到奇效，

你好
你说的中西医联合的方法很不错
可否将你的成果与我们大家共同学习呢

蓬*士

中西医结合说起，听起来都很简单。
  但是实际上是个很复杂的东西，因为他涉足了几个学科。
  所以换是一两句话很难讲明白的东西，
   不过为了我们祖国的医学事业，人类的健康，我会知无不言，言无不尽。
   共同探讨。

小*

原帖由 zyy2223 于 2006-8-14 19:35 发表
再生障碍型贫血是一组造血组织功能衰竭综合征，平均发病率为0.74/10万，南北方无差异，青壮年多见（4-47岁）。骨髓中无恶性细胞，无网状纤维增生。
一. 病因
原发性：病因不明。
继发性：药物、化学物质、放射 ...

:P
:lol::D:handshake:victory:

无***6

原帖由 蓬莱士 于 2006-9-1 16:05 发表
再障在97年以前可以说试不治字症
  以后研究上面楼住讲的很不错，
   多年来我采用中西医的方法收到奇效，

能不能谈谈你的经验，共享也是一种快乐啊！

a****t

顶下:)

y****i

谢谢　分享

g****g

中西医治疗，效果明显。