【推荐】髌骨骨折治疗方法的选择和评价

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髌骨骨折治疗方法的选择和评价:handshake
髌骨骨折的发生率约占全身各部骨折的1.65 ％，而近年来在国内各杂志投稿乃至刊登的有关髌骨骨折的文章，其比例远远高于此，治疗方法不一而足。近期疗效的满意率多在90％以上，在有移位的髌骨骨折的治疗方法中，非手术方法已鲜为人用。手术治疗大致可分为两大类，即保留或切除（完全或部分）髌骨，基本为模型的髌骨骨折显然很难有理由行髌骨切除，因此，分歧主要在于粉碎性的髌骨骨折的处理。
从髌股关节运动的特殊规律，和生物力学所提供的依据考虑，作为伸膝装置中间结构的髌骨，必须保留。人在常速行走中，股四头肌在负重开始足跟着地之前的瞬间起动。以拮抗身体的重力，防止膝关节的突然屈曲，直至负重中期，身体重力线完全垂直于地面为止。这一千万次的重复活动，主要是依靠伸膝装置通过髌股关节的作用完成的。髌骨的存在即使髌股关节凭籍依次转换的、反向的关节面接触以正常传导载荷（关节面上均匀的非集中的），又籍助其加大股四头肌力臂的作用节约了肌力，髌骨缺如或其与股骨髁间生理位置的改变，均不可避免地出现使上述作用大为减弱，影响正常行走能力。因此保留髌骨并尽可能恢复其正常的解剖关系，以维护髌股关节的重要生理功能，便顺理成章地被视为治疗各种髌骨骨折的原则。
髌骨骨折除非严重移位而未经治疗者，很少不愈合；即使仅为坚强的纤维愈合，伸膝装置的连续性即可恢复，伸膝功能（但不是拮抗重力的功能）基本保存。因此，曾有过“髌骨骨折不经治疗也无碍以后的行走能力”的观点。但大多数学者均考虑到此类关节内骨折同样存在晚期出现创伤性关节炎的可能性，如何在早期治疗时即设法避免或减缓其发生？手术复位尽力使关节面平整，以及利用有效的固定防止关节在运动时开始造成移位。破坏了关节面的平整，当然是必须达到的基本条件。面对少数骨折粉碎严重，极难复位或维持者，则不得不考虑手术全切除或部分切除髌骨。
由此可见，一定数量的粉碎髌骨骨折不能遵循前述的保留髌骨的治疗原则。但问题在于是否髌骨关节面存在轻度的不平整时必然会导致创伤性关节炎？是否髌骨切除后就不能引起创伤性关节炎？
从生物力学因素探讨，表面的机械性磨损以及载荷传导紊乱都会直接造成软骨的退化。如果髌股关节间的运动都是反向滑动，上述结果必不可免。但髌股关节的运动是兼有滑移（Sliding）和自旋（spinning）两种方式复杂滑动，髌骨在股骨滑车上滑动时，其关节面由下而上依次移动，与股骨髁的关节面反向接触而传导荷载。这对荷载的传导十分理想。不会造成某个部位的压应力集中。同样，当骨折复位后，仅在某一局部存在凹凸不平时，大部分的髌股关节面在运动中是相吻合的，可以正常传导荷载；不平整的部位仅仅在运动中的某一角度出现短暂的接触,因此发生机械磨损的机率很小。如是不平整出现在髌骨的中部，此处关节面在屈60°时才与股骨髁的关节面接触，而常速步行时屈曲范围仅在60°以内。更无出现剪切应力之虞。国内常期随访的病例很少，难以确切判断保留髌骨者晚期并发症的发生率。在少量随诊三年以上的病例中，其创伤性关节炎的发生率并不高。
髌骨全切除的病例报道结果各不相同。虽然不存在出现创伤性关节炎的可能，但由于术后形成了肌腱，韧带的致密结缔组织在髌股关节面上的摩擦，和摩擦系数很小的关节面之间的运动相比，这种致密胶原结缔组织在股骨髁上的滑动显然会大大增加后者的磨损。同时，肌腱在滑车上的滑动不稳定，使得滑车软骨的磨损将更广泛。这居实验观察中已得到印证。此外肌腱承受摩擦及压应力的能力也远不如其承受拉伸力的能力。临床观察，发生滑脱断裂者均有报道。另一个问题则是由于力臂的缩短，必须增加15～30%的肌力才能完成原有的动作。这对年老力弱者或行走过久时，很容易出现乏力。至于髌骨部分切除者，大多为下部切除，下极部位虽不形成关节，但髌骨整体的下移是不可避免的。切除部分越多，下移越严重。下移后所有的髌股关节的接触面完全“错格”。这种错格现象不仅使髌股关节的载荷完全紊乱，接触面减小，压应力集中。而且通过瞬时运动中心测定的方法，还会发现髌骨的滑动不与股骨髁的关节面相切。而是出现了剪切应力。这种载荷传导的紊乱必将导致骨性关节炎的发生。
基于上述种种理由，在保留髌骨的基本治疗原则下，应努力提高整复的水准。选择并设计更为有效的固定方法，早期活动，尽可能地使髌骨切除的选用率降至最低。近年来的进展表明治疗方法确有提高。AO张力带应用与推广是关键性的转变。治疗髌骨骨折的AO张力带固定法与既往惯用的环形固定缝合法最根本的区别在于：前者是以髌股关节的运动特点为依据而设计的。即当膝关节在进行屈伸活动时，股骨髁形成了髌骨运动的支点。其前方产生的分离力，是为张力侧。在前方进行张力带固定即可消除运动时的分离趋势维持复位。后者则相反，自髌骨周缘基底部环形缝合，可迫使骨折块向中心聚拢并维护之。但一旦开始屈伸运动前方即出现分离，继而移位。造成畸形愈合.除非骨折缝合后,以石膏固定于近伸直位8周或更多，待其坚强愈合后再行功能锻炼。显然这种处理极易遗留功能障碍，临床上环形缝合后4周甚至于6周开始膝关节活动者，其髌骨常呈现出长弯曲状畸形愈合，髌股关节的对合关系必然遭到破坏。因此单独使用环形缝合或类似的方法是不可取的。
AO张力带固定无论是双圈粗钢丝或钢丝缝合,克氏针——钢丝单圈环形固定，交叉固定或双克氏针分别钢丝固定均符合张力带原则，除钢丝双圈法有断裂失败的可能而渐渐被淘汰外，余均可应用于治疗横断型的髌骨骨折。在应用中经常出现的错误是克氏针过长，上端未弯返并敲入骨内，钢丝未尽量贴近根部环绕扎紧等等。或影响屈伸运动练习，或者钢丝滑脱而失败。也有横向穿克氏针作为张力带固定汇者，但必须注意克氏针穿过的平面如更接近后关节面时，则不能起到张力带的作用。
粉碎性髌骨骨折常为直接暴力打击造成。因此很少有类似横型骨折的较大的纵向分离。髌骨两侧和支持带损伤不严重或完整，髌骨前面的纤维组织有时比较完整，这对维护髌骨的位置十分有利。进行固定时切勿轻易破坏原结构，但其向周缘的移位则需籍助手环形缝合（荷包缝合）将其聚拢。无论全环或双半环缝合均可达到此目的。在缝合线结扎收拢时籍助一指在关节面上抚平和检查，有助于获得满意的复位。复位后如何对粉碎骨折施行张力带固定则有一定难度.缝合髌前腱膜的破裂处,然后在前方加以双圈缝合,不足以保证在膝关节屈伸活动练习时维持复位。选择较大的骨块纵向穿针以完成张力带固定具有较多的可行性，但可供选择穿针的骨块是有限的，位置也不一定理想。关键在于克氏针所提供的环形路线是否确定从髌前方纵向跨越。此外，还需要注意在穿过骨块时勿造成附加的骨折而且导致手术的失败。
Ni—Ti记忆合金内聚髌器兼有复位与固定的作用。由于材料本身的性能，以及爪支形状的特点，使其能多方向，向心性持续自动的向骨折端施加聚合加压力。尤其是聚髌器各爪支的连接体部正位于髌骨前表面。固定完全符合张力带原则固定效果远较其他方法可靠，可更早地进行膝关节功能锻炼，根据不同的粉碎情况，选择适合型号的内聚髌器，使周缘的爪支能十分准确的拢住粉碎的骨折块，无需附加其他任何辅助固定。据已有的报道，用此法以及类似的非记忆合金的，或拼联或的内聚髌器治疗粉碎型髌骨骨折不仅疗效高，而且方法简单易行。很少有并发症。到目前为止，可认为是最理想的一种手术方法。

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