【原创】【普内征文85】汗颜，一例颈椎病人的误诊

m***b

昨天收治一患者，男，46岁，患者在家中与客人聊天时，给客人拿桃吃，可伸手去拿，就是拿不住。赶紧来我处就诊，查：右手无力，拿不住东西，肌力下降，动作不准确，以中指、无名指、小指三个手指无力明显，伴右臂发麻。下肢肌力正常。血压140/95mmHg，平时患者血压为120/90mmHg。查体完成后，病人上述症状立即缓解。按暂时性脑供血不足处理，给予活血扩血管药静点。第二天病人没来输液，中午病人来了，说去医院检查，是颈椎骨质增生。:L:L 当时真是---:L

分析：

根据增生的颈椎对颈部神经、血管压迫的程度和部位，可分为5种类型：
　　(1)神经根型：由于增生的骨质压迫了颈神经根导致了相应的表现。发病率占颈椎病的60%。诊断要点：①年龄多在40～60岁之间，男性多于女性。②具有较典型的根性症状：如颈、肩、臂部疼痛、麻木及腕部、手指放射痛，且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致。③颈部活动动能障碍，尤其是后伸及旋转功能受限。④患椎棘突压痛、椎间孔压迫试验及臂丛神经牵拉试验阳性。⑤颈椎X线片显示椎体后缘及钩椎关节部骨质增生。
　　(2)椎动脉型：增生的骨质压迫或**椎动脉引起椎-基底动脉痉挛和供血不足。发病率约占颈椎病的10%～15%。诊断要点：①中年以上患者常由于头颈部位改变而出现眩晕、偏头痛、视力障碍、发音障碍、耳鸣、耳聋和猝倒者。②发病时病人颈部活动常受限，旋颈诱发试验阳性。③ 颈椎正侧位及斜位X线片显示钩椎关节骨质增生及患椎病理性移位。
　　(3)脊髓型：多为增生的骨质及颈部椎间盘退行性变突入椎管内压迫脊髓而引起，约占10%～50％。诊断要点：①中年以上患者，有四肢麻木、酸胀、烧灼、疼痛、行走时有“踩棉花感觉”，身体重心不稳定，易摔倒。②肢体肌张力增高，肌力减弱，腱反射亢进，膝反射减弱，出现病理反射。③颈椎X线片显示椎体后缘骨质增生，颈椎椎管狭窄，造影检查有梗阻现象。
　　(4)食管型：由于颈椎前缘增生的骨质压迫了食管后壁所致。此型较少见。诊断要点：①中年以上年龄。②病人有咽喉不适、异物感、吞咽困难等症。③X线片显示有椎体前缘骨质增生。
　　(5)交感神经型：增生的骨质压迫了颈椎两旁的交感神经。此型也较少见。诊断要点：①中年以上年龄。②眼裂一侧大一侧小，瞳孔不等大，有时视物不清。半边颜面部干燥，出汗少等。③X线片显示颈椎骨质增生样改变。


颈椎骨质增生的症状以颈、肩、臂部疼痛、麻木及腕部、手指放射痛为主，可此患者有肌力下降、手不能握物等症，似不好解释，见意患者做血流变。

[ 本帖最后由 过眼云烟 于 2006-8-6 16:21 编辑 ]

刘**锋

无需自责，这个诊断只是初步印象，是你通过物理检查得出的结论。在给予对症处理后可缓解恩德是很常见的症状，再给予完善相关检查以明暗确诊断。这样的情况在门诊是很常见的。

杏**春

好多颈椎病人都误诊为脑供血不足,梅尼尔氏综合征.

m***b

谢谢各位了，不过由颈椎病引起的手不能握物，肌力如此的明显下降又迅速好转，实在是以前所没见过，一直在怀疑当时是颈椎引起的，还是脑血管引起的？

巴**雨

我觉得　还是不能排除　脑供血不足引起的右手肌力下降
因为　我没记错的话，颈椎病引起的肌力减退，持物落地等症状是脊髓型颈椎病的特有症状，不会突然出现　　突然缓解的
病人　４６岁了　有颈椎的骨质增生很正常啊
下次病人如果出现同样的症状，建议病人做个脑血流图检查一下．

8****2

颈椎病是一种综合症，又称颈椎综合症。它常见于中老年。是由于人体颈椎间盘逐渐地发生退行性变、颈椎骨质增生，或颈椎正常生理曲线改变后**或引起的一组综合症状。这类患者轻则常常感到头、颈、肩及臂麻木，重则可导致肢体酸软无力，甚至出现大小便失禁及瘫痪等。
颈椎病本身就能引起椎动脉痉挛,造成TIA,[/color=]
颈椎病的病理学


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一、 颈椎生理曲度变直的原因

颈椎正常的生理曲度是向前呈弧状凸起，但在某些情况下可见颈椎僵硬、发扳、X光颈椎侧片可见颈椎曲度变直。其原因有：

（1） 急性颈部肌肉扭伤：由于肌肉的疼痛、痉挛，肌肉牵拉骨骼，致使颈部生理曲度变直。

（2） 颈肩部肌纤维组织炎：由于长其坐姿不良，着凉等原因可引起颈肩部肌纤维组织炎，使肌肉由于疼痛而痉挛。关节囊、韧带及小关节的炎症引起的疼痛，也可反射性地使有关颈部肌肉痉挛，以保护受累关节，故颈部肌肉的痉挛可致颈椎生理曲度变直。

（3） 根型颈椎病：在急性期，由于受累的小关节呈急性炎症，关节骨膜及关节囊肿胀，邻邦近的神经根受激惹，病人多有颈肩部紧张，活动明显受限，可引起颈椎生理曲度变直。

（4） 颈椎的病变：如颈椎的肿瘤、结核，化脓性感染等均可引起颈部疼痛、肌肉痉挛、颈椎活动受限及生理曲度变直。

（5） 强直性脊椎炎，晚期可引起颈椎僵硬强直。

二、 颈椎盘的退行性变

颈椎间盘退行性变是颈椎病的最初病理变化，随着年龄的增高而出现，主要表现为髓核的含水量减少；纤维环纤维增粗，玻璃样变性，甚至出现断裂，失去弹性，使椎间盘厚度减少。继而颈椎间盘受到压迫、变性纤维环向四周膨出，使附于椎体缘的骨膜及韧带掀起，出血，机化，逐渐形成椎体缘骨刺而造成一系列症状。 三、 椎间盘变性

椎间盘由髓核、纤维环及软骨板构成。由于急性创伤或者慢性劳损，椎间盘可以产生退行性变。

（一） 髓核：髓核中水分减少，纤维网和粘液样基质逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替，最后成为一个纤维软骨性实体而导致椎间盘变窄。这种变化的病理变化在各个椎间盘的发展是不平衡的，有的开始较早，进行亦较快，负重部分改变更为明显。大体从30岁以上开始变性，当超过50岁时，此种改变已很明显了。

（二） 纤维环：20岁以后纤维环停止发育，开始变性。表现为纤维变粗，透明变性，最后破裂，亦可发生纤维环向心性裂缝，裂缝一般发生在外侧，髓核可由此突出。

（三） 软骨板：软骨板变性，逐渐变薄，甚至为髓核所侵蚀而发生缺损，其后果有二：首先是软骨板损伤或缺损部的纤维环失去附着点而变弱；其次是失去了半透明膜作用，使得体液营养物质的交换减少了，因而促因而促进了纤维环及髓核的变性和坏死。

四、 颈椎易患病的原因

颈椎位于缺少活动的胸椎和重量较大的头颅之间，其活动度较大，又须支持头部使之保持平衡，故颈椎容易发生劳损，尤以下部颈椎即颈5-6为然。由于颈部长期劳损，其椎间盘组织以及骨与关节逐渐发生退行性变，影响附近的神经、脊髓、椎动脉而出现各种临床症状。 五、 椎体骨刺的形成

有人认为塌陷椎间盘两端椎体周围的韧带是松弛的，此时前纵韧带及纵韧带已失去其防止脊柱过度活动的能力。椎体的异常活动，可**骨膜下新骨形成而成骨刺；亦有人认为向四周突出的纤维环将椎体骨膜及前、后纵韧带推开，在其上下各形成一个间隙。由于椎体前、后纵韧带松弛，破坏了颈椎的稳定性，增加创伤的机会，外伤出血后即可在此间隙形成骨刺。关节骨刺的形成是骨端的韧带本身受到过多的张力牵拉的缘故。故向四周膨隆的椎间盘组织推挤周围的骨膜与韧带使之受到张力的牵拉即可形成骨刺，加之病变间隙的稳定性差、异常活动不断产生，韧带骨膜所受的张力必然加大，骨刺的形成就更加容易。总之，由于不断牵拉，反复创伤，骨刺将不断增大。所之，妥当手术植骨稳定该椎体以后骨刺可以变小。

椎体骨刺，连同膨出的纤维环，后纵韧带和创伤反应所引起的水肿或纤维化组织在椎间盘的阶段平面形成一个突向椎管的混合突出物。此种混合突出物可以单发，亦可以多发，而颈椎病一般以多发者居多。脊髓型颈椎病尤其如此。

六、 关节突及其它附件的改变

由于椎间盘萎缩变窄，其附近的组织如小关节的关节囊、棘上韧带、前纵韧带、后纵韧带均有相应的改变。 （一） 黄韧带变性：由于病变椎间隙的稳定性差，黄韧带负担增大，久而久之，即增生变厚、钙化或者骨化。

（二） 小关节、钩椎关节以及其它结构的正常关系发生改变。

1． 椎间孔上下径变窄：由于椎间盘退化变窄，上下椎体接近，故椎间孔的上下径变窄。

2． 椎间孔前后径变窄：由于颈椎的小关节面具有自前上向后下倾斜的解剖特点，故当椎间盘变性时，上面的椎体即沿着这个斜面向后滑而发生半脱位，造成椎间孔前后径变窄而压迫神经根，同时椎管前后径亦变窄而压迫脊髓，又由于椎间盘各部的变性程度不一，左右上下压缩变扁的情况不尽相同，可以出现椎体偏歪旋转，棘突也相应地表现出左右偏歪。 3． 项韧带退行性变：项韧带在椎间盘有变性、变得不稳的阶段容易受到创伤而出现变性产生软骨化及骨化。

七、 神经根的变化

颈椎除环枕关节及环枢关节以外，其余各相邻两椎体之间均有椎间盘与之相连。神经根通过各椎间孔而离开脊髓、椎间孔之后壁为椎体附件之上下关节突、前缘为邻近之椎体及椎间盘。神经根在离开脊髓时包被着一层脊膜鞘，鞘之根部具有与蛛网膜下腔相通的脊膜根囊，根囊底部有两个蛛网膜开口称为脊膜孔。脊神经前后根通过此两个根孔而达根袖。根袖是脊膜鞘之延伸部分，背根在脊神经节外方与腹根汇合于此袖内，然后穿出神经孔而成颈脊神经。颈椎病病人的神经根可有如下的病理变化：

（一） 根袖纤维化：脊膜根囊附近组织，包括根孔附近的蛛网膜，也可发生纤维化及增生肥厚。

（二） 神经根受压：向背外侧的突出物，虽未侵入椎间孔，仍可挤压脊膜囊内的神经根。向椎间孔内的突出物自然要挤压神经根。神经根受轻者可以发生神经炎，重者可以发生华勒变性。

八、 脊髓的病理改变

脊髓型颈椎病的病理变化有如下两种：

（一） 功能障碍：颈椎病并发脊髓病的病理改变，在疾病的早期是可以恢复的，是属于脊髓的功能障碍期。

（二） 变性改变：颈椎病出现脊髓损害症状后，长期未能获得治疗，病变逐渐发展，可以出现脊髓变性，软化及空洞形成，导致成不可恢复的损害。至于发生变性的原因，大体可以归纳为以下四种：

1． 压迫因素：颈椎椎管呈三角形，而脊髓呈卵圆形，故脊髓前后受压的机会较多。

2． 外伤因素：当颈椎病患者的硬膜与骨刺或后纵韧带发生粘连，根袖出现纤维化、神经根变粗或受到骨刺的箝制时，脊髓的活动度必然减少。由于脊髓的活动减少，受到磨损创伤的机会增大，脊髓易于受伤。

3． 血运障碍因素：颈椎病脊髓前柱损伤较多，符合脊髓前动脉缺血所造成的结果。 4． 交感神经因素：颈椎病由于不稳定及局部骨性关节炎等因素**局部的或软脊膜的交感神经是产生脊髓病的重要原因。

九、 颈椎间盘的物理性能变化

颈椎间盘发生变性以后，物理性能亦发生相应的变化，即耐压性和耐牵拉力降低。又可发生下列继发性病变：

（一） 耐压性减低：由于耐力性能差，当颈椎间盘受到头颅重力及头胸间肌肉牵拉力作用时，变性的颈椎间盘也可以发生局部或大部地向外突出，相应地出现椎间隙变窄、关节突关节错位或重叠，椎间孔的上下径变小

（二） 耐牵拉力减低：由于病变椎间盘耐牵拉性能差，当颈椎作前屈、后伸，左右侧屈以及旋转动作时，相邻椎体间的稳定性减少，可以出现一系列椎体不稳定现象，包括椎间盘的活动度增大、椎体半脱位亦称滑椎；继而出现小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生；黄韧带、项韧带变性，软骨化和骨化等改变。

十、 颈椎病发生的原因

目前通过对颈椎病的全程分析和全面观察，可以确信本病的原因如下：

第一， 退行性变：随着年龄增长而产生的颈椎间盘退行性变以及由此而致的整个颈椎和颈椎其它部位的退变是颈椎病的主因。

第二， 慢性劳损：所谓慢性劳损是指超过正常生理活动范围的最大限度的活动。包括有： 1． 睡眠的不良**：因其持续时间长，会造成椎旁肌肉、韧带及关节的失调，而波及椎管内组织，加速退变过程。

2． 工作的姿势不当：处于坐位，尤其是低头工作的，虽工作量不大，强度不高，但颈椎病发病率特高。如，文秘、计算机员、会计、公务员，电子行业员工、教师，大中专学生等。生活中长时间打麻将，看电视亦可造成。

3． 不适当的体育锻炼：超过颈部耐量的活动或运动，可加重颈椎负荷，尤其在缺乏正确指导下进行，一旦失手造成外伤，则后果更加严重。

第三，头颈部外伤：颈椎病患者中有半数病例与外伤有直接关系。包括有： 1． 交通意外：除造成骨折脱位外，突然刹车而致的颈椎损伤。

2． 运动性损伤：运动员在竞技前来做好充分的准备活动。

3． 工作与生活中的意外：突然使颈部过度前屈、后伸及侧弯。

4． 其它意外：不得法的推拿、牵引等。

第四， 咽喉部炎症：当咽部及颈部有急慢性感受染时，易诱发颈椎病症状出现或使原有病情加重。

第五， 发育性椎管狭窄：颈椎管内径与颈椎病发生有直接关系，椎管狭小者，当受外伤甚至轻伤时也易发病。

十一、颈椎病的病理生理特点

颈椎病是颈椎间盘变性，颈脊骨质增生以及由此而引起的一系列临床症状三者的总称，也有人称之为颈椎综合症。颈椎间盘的退行性变以颈5-6，颈6-7的发病最多见。颈椎间盘突出症是本病的早期阶段，其受累的椎间盘较少，一般为1-2个椎间盘；而颈椎病则不然，往往是多数椎间盘受累。其发病原理与腰4-5和腰5骶1的椎间盘病变有相似之处，即主要为椎间盘在负重的情况下有较多的活动，它受到了过多的细微创伤与劳损。

十二、 颈椎病的生成

产生颈椎病的最初病理变化为颈椎间盘变性，由于它的变性，可使纤维环、髓核突向韧带下方而引起韧带连同骨膜与椎骨间分离，形成韧带--椎间盘间隙，因多同时伴有局部微血管撕裂与血形成间隙血肿，随着血肿机化和钙盐沉积，最后形成突向椎管或椎体前缘骨刺。

由于间盘变性，还可导致其耐用压力和牵拉力减低，因而相应地出现椎间隙变窄，关节突关节错位或重叠，椎间孔上下变小：相邻椎体间稳定性减少，继而出现小关节、钩椎关节骨质增生、韧带骨化等。此外长期慢性劳损、外伤、炎症及畸形等都会诱发和加重**压迫神经根和椎动脉。上述这些病理变化，都会因发育性椎管狭窄而加重。

十三、 中老年人易患颈椎病

这是因为颈椎病起源于颈椎间盘退变。颈椎间盘髓核约80%为水分，其弹性和张力与含水量有密切关系，其含水量随着年龄增长而减少（初生儿约占90%，14岁减到80%，70岁仅为70%），人到中年后，尤其是脑力劳动，知识阶层者由于盘髓核逐渐脱水，其弹力和张力减退、易被压缩，使纤维环向外膨出，发生退变。另外椎间盘血管分布也随着年龄而逐渐减少，在成年期除纤维环周缘部以外、间盘内无血管，其营养主要靠透明软骨弥散而来，故亦易于变性。由于椎间盘退变使椎间隙变窄、松弛、椎间关节稳定性减弱。关节磨损加重、骨质增生。再加上长期慢性劳损，各种急慢性损伤，也可造成颈椎间盘、韧带、关节囊等不同程度损伤，使颈椎稳定性下降，发生增生，压迫神经血管而引起症状。