【讨论】心衰，肝淤血！出现新发展

A****7

此病人是本人亲属，年龄58岁，患脑血栓20年余，BP178/97MMHG，T36.8,心律88，R:22,双下肢凹陷性水肿3度，于今年2月份，气短就诊后住院（用药不详）几天后痊愈回家，于本月21日发病到医院检查，X线检查双肺纹理紊乱，心脏向双测扩大，以左侧为重，考虑扩张性心肌病变，不除外心衰。超升心动检查提示：1，全心增大，2，心肌缺血（以左室后壁，下壁为著），3，主动脉瓣，二尖瓣损害，主动脉瓣轻度狭窄伴关闭不全，肺动脉瓣，二三尖瓣关闭不全，4，心包积液（少量），5，左室收缩功能减低。B超检查1轻度肝淤血，2胆囊体积缩小，3双测胸腔积液。心电图检查：AVL,AVF,T波低平，余显示全心增大，主动脉关闭不全，二三尖瓣关闭不全。
    病人输液时间比较长，右臂有静脉炎的表现。
                        医院用药
             1，0.9％NS 200ML
                          氨茶碱0.25
                       2，10％GS  350ML
                           多巴酚酊安 40MG
                            KCL    1.0
                            川芎嗪  200MG
                        3，5％GS  200ML
                             参麦 50ML
                             KCL  0.5
                         4，0.9％NS   200ML
                              菌必治 3.0
                              西地兰1/2入壶     IV
      用药后气短减轻，水肿微减。
   求助各位专家，根据以上病情还有什么更好的液体疗法？谢谢了！
   以上患者出现新的发展，在最后的帖子＃18上，请大家关注！

[ 本帖最后由 Apusheng1977 于 2006-8-18 12:11 编辑 ]

s****2

适当用用速尿

纳*

这个病人液体疗法我估计疗效不大，如果用主要是用硝酸甘油静脉滴注，缓解心脏的前后负荷，但重点是口服药物

一、速尿片　１＃　ｑｇ
二、卡托普利片１＃　ｔｉｄ（或**普利）
三、消心痛片１＃　　ｂｉｄ（或消心痛缓释制剂）

清*

这个病人比较棘手，针对楼主提供的病例，简单的分析一下病人的病情：病人X线检查双肺纹理紊乱，心脏向双测扩大，以左侧为重，考虑扩张性心肌病变，不除外心衰。超升心动检查提示：1，全心增大，2，心肌缺血（以左室后壁，下壁为著），3，主动脉瓣，二尖瓣损害，主动脉瓣轻度狭窄伴关闭不全，肺动脉瓣，二三尖瓣关闭不全，4，心包积液（少量），5，左室收缩功能减低。B超检查1轻度肝淤血，2胆囊体积缩小，3双测胸腔积液。心电图检查：AVL,AVF,T波低平，余显示全心增大，主动脉关闭不全，二三尖瓣关闭不全。双下肢水肿，肝淤血水肿，胸腔积液与心包积液证明有右心衰竭的表现（提示体循环淤血）；X线检查双肺纹理紊乱，心脏向双测扩大，以左侧为重说明病人左心室肥大，各各瓣膜关闭不全，全心衰竭的症状均已经表现出来，扩张型心肌病已经确立，治疗上因为本病病因不明，也无特效疗法，尚未发生心力衰竭者，应预防感染，防止过劳，戒烟禁酒，以防发生心力衰竭。已发生心力衰竭者，可用强心、利尿剂，如收缩压不低于95mmHg可用血管扩张剂。由于心肌变性、坏死、纤维化，对***耐受性差，可以用小剂量维持治疗。有心律失常者，可根据不同的心律失常，选择用药，血压偏低者，可静脉滴注多巴胺5ug/min。临床症状不能改善且活检证实为心肌炎的患者，可试用一个疗程的免疫抑制剂。病程短，起病有发热者，也可试用激素治疗。本病患者心肌β受体密度下调，随着心衰程度的加重，下调也更明显。为了提高心肌β受体密度，改善心肌的反应性，可用β受体阻滞剂治疗。收缩压不低于90mmmHg者，可用美多心安6.25mg，一日3次，3－5天增加剂量一次，最大可用到50mg，口服每日3次。连用3－6个月，可使心脏功能改善，但各人耐受性不同，应注意血压及心功变化，对于重症，药物治疗无效者，可考虑心脏移植。 一旦发生心衰，预后不良，5年死亡率35％，10年死亡率70%。要有作好充分的思想准备！

[ 本帖最后由 清茶 于 2006-7-26 21:12 编辑 ]

纳*

双下肢凹陷性水肿3度－－"可用β受体阻滞剂治疗"－－是不是先把病人的水肿消掉再用β受体阻滞剂治疗？

清*

原帖由 hxf1979 于 2006-7-26 21:47 发表
双下肢凹陷性水肿3度－－"可用β受体阻滞剂治疗"－－是不是先把病人的水肿消掉再用β受体阻滞剂治疗？

β受体阻滞剂可以减慢心律，降低心肌的耗氧量，纠正心衰，这个病人心律88次/分，也没有支气管哮喘史，可以运用，没有禁忌症。

A****7

非常感谢斑竹清茶，你说的太棒了！送花给你！

[ 本帖最后由 Apusheng1977 于 2006-7-27 07:06 编辑 ]

邀**松

这个病例的病史提供过于少，分析有困难。
病例特点：
1年龄58岁，患脑血栓20年余，高血压。
2多浆膜腔积液——双测胸腔积液、心包积液（少量）。
3全心增大，心肌损害。
分析：
1脑血栓——高血压——心脏病变
患者存在脑血栓——高血压——心脏病变。这三者是否有联系吗？如果有联系那么，患者起病时间至少应该是患者38岁以前的事，不知道患者脑血栓当时有没有房颤？患者的高血压发病年龄是多少？平时血压水平什么样？
2多浆膜腔积液
多浆膜腔积液多见于结缔组织病，而结缔组织病是经发性心肌病的一个病因，这个需要了解患者有没有多系统损害，特别是关节病变。
3关于扩张性心肌病诊断
这个诊断有点模糊，到底是特发性扩张性心肌病，还是经发性扩张性心肌病呢？个人更顷向于发性扩张性心肌病，因为用特发性扩张性心肌病，不能解释患者的高血压和心包积液，不知道患者平时有没有多食多汗，体重减轻？因为患者起病年龄较早，应该查清有没有甲亢引起的可能？还有一个病是淀粉样变性，糖尿病等继发性心肌病的原因。

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-7-27 09:43 编辑 ]

虚****进

在清茶 邀月斑竹帖子上学习了不少,来来来,一人一朵大红花.

A****7

谢谢邀月听松的病例特点分析，是我的疏忽，请你们谅解！我在补充一些该病人的资料供你们分析。
   该病人高血压具体不知道什么时间，是得脑血栓的时候知道的，该病人当时没有心脏的任何病理性体征，没房颤，得脑血栓后一直服药，但有的时候血压也不稳定，高出正常范围。
    该患者没有患过结缔组织疾病，没有风湿或类风湿性关节炎。
    至于扩张性心肌病，该患者平常无多食多汗，实验室检查T3T4正常，无甲亢，血糖5.6，我认为应该是高血压时间过长，病人在基层服药控制不全面，长期吸烟，对高血压认识不足导致扩张性心肌病，高血压性心脏病，从而引起全心衰。
    邀月听松你的分析非常，送花给你！

y****g

非常贊同2位斑竹的意見。
1。診斷：我個人認爲：
     冠心病  缺血性心肌病型   心臟擴大  全心衰
     高血壓病（2級，極高危）
     高血壓心臟病
     腦血栓後遺症
2。依據：有冠心病的高危因素，有体征症狀，並且有主动脉瓣轻度狭窄，擴張型心肌病不會引起主动脉瓣狭窄！只會引起瓣膜相對性关闭不全、心臟擴大！！
3。處理：此病人有主动脉瓣、二尖瓣关闭不全，心臟肯定很大！處理難度很大，病情也很重，有猝死的可能 。
       可以使用硝普納及利尿劑、強心劑治療等。患者有高血壓，個人建議用硝普納，但是要注意血壓情況。還應加上 ACEI。。

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2006-7-27 19:38 编辑 ]

邀**松

从楼主再次提供的病史来看，高血压——脑血栓——心脏病（心肌和主动脉瓣，二尖瓣损害），变肯定存在联系，既然存在联系，那么患者的高血压应该是患者38岁以前发病，理由是不可能一出现高血压就出现——脑血栓。

基本上同意yihuayang 的诊断，但是我目前有这几个问题，希望有更多的爱友参与讨论：
1患者年轻（至少35岁之前）就出现高血压，高血压年龄越年轻，继发性高血压的可能性越大！！那么这个病例是哪一类型呢？这个病例缺少家族时，和患者的体形描述希望楼主提供以便分析。
2当时患者脑血栓是考虑栓子脱落引起栓塞还是脑部脑血栓形成？因为这个可以鉴别当时心脏是否有问题。
3 继发性心肌病应该成立，如果诊断缺血性心肌病，那么患者的心包积液（少量）和彩超二尖瓣损害能用高血压性心脏病解释吗？

总体我的个人感觉需要进一步明确是什么原因引起的继发性心肌病，有必要排除一下嗜铭细胞瘤和肾动脉畸形。

清*

原帖由 邀月听松 于 2006-7-28 22:41 发表
从楼主再次提供的病史来看，高血压——脑血栓——心脏病（心肌和主动脉瓣，二尖瓣损害），变肯定存在联系，既然存在联系，那么患者的高血压应该是患者38岁以前发病，理由是不可能一出现高血压 ...

原发性高血压也不是不可能的，我的一些病人患高血压年龄就偏小，一般30多岁就是高血压了，给他们的职业有一定的关系，因为他们均在工商局上班，平常都不回家，一般都是进馆子，这些病人收缩压正常，舒张压偏高，属于高血容量高血压（前负荷过重）。对于疾病的判断通常是应该有层次的考虑，首先要想到多发病与常见病，如果经过检查后能够排出这些疾病就应该向疑难病少见病上考虑了，这是一个思路的问题。

[ 本帖最后由 清茶 于 2006-8-18 20:21 编辑 ]

l****0

非常精彩,符合心衰治疗最新理念,指出一个小小的失误,多巴胺用量应为:5ug/kg.min.

y****g

原帖由 清茶 于 2006-7-28 22:58 发表

原发性高血压也不是不可能的，我的一些病人患高血压年龄就偏小，一般30多岁就是高血压了，给他们的职业有一定的关系，因为他们均在工商局上班，平常都不回家，一般都是进馆子，这些病人收缩压正常，舒张压偏高， ...

现在高血压病越来越年轻化，与饮食、遗传等有关。
患者很可能就有脑动脉硬化，在这个基础上出现脑血栓。大心脏引起的脑栓塞不支持。。

A****7

　　经过你们和斑竹的指导结合我自己的临床经验用了以下药物：***一天０.１２５ＭＧ／日，卡托普利１２.５ＭＧ／次，３次／日，倍他乐克１２５ＭＧ／日，双克１０ＭＧ／日，现在病人明显好转．能下地走路，各种体征逐渐回转，我衷心感谢大家，更感谢爱爱医．

冰**舰

原帖由 邀月听松 于 2006-7-28 22:41 发表
从楼主再次提供的病史来看，高血压——脑血栓——心脏病（心肌和主动脉瓣，二尖瓣损害），变肯定存在联系，既然存在联系，那么患者的高血压应该是患者38岁以前发病，理由是不可能一出现高血压 ...

回复:1,考虑病人的家庭比较富裕或者在机关单位上班,每天摄入大量的烟酒,鱼肉等食物,导致比较早便出现了脑血栓,应该重点询问病人的既往史.考虑应该是原发性高血压.
2,当时的主要考虑还是动脉硬化,血液粘稠度增高引起的脑血栓,因为当时要是栓子已经形成的话,患者应该有心脏的症状,所以还要注意询问病人的既往史.
3,主要还是考虑继发性心肌病,有可能合并患者有重感冒的病史加重了心脏的负担,也导致的心肌的感染.

A****7

经过治疗，病人食欲有了改善，但是病人出现新的症状，病人四肢出现疼痛，并且出现皮下淤血，出血点，压之不褪色，类似紫癜，左下肢及左上肢凹陷性水肿甚于右侧，求助版主及医学界同仁给予帮助！！！！

[ 本帖最后由 Apusheng1977 于 2006-8-18 11:58 编辑 ]

l****g

诊断上各位爱友都说得很详细，治疗上还是比较麻烦。楼主可以多巴酚丁胺中加入5－－10mg硝酸甘油，再适当运用利尿剂，卡托普利，B受体阻滞剂，佐以***，长期输液的意义不大，平常防止肺部感染很重要，所以输液时还是适当运用抗生素。
我刚行医的时候治疗了一类似病例，当时医院也没办法了，病人只得回家等死，后来我就用了这些方法，当时患者肝功能出现了问题，白蛋白很低，所以腹水与胸水很严重。所以输了三次白蛋白，并配合速尿，大概两个星期后患者症状平稳，现在近5年了，情况还算可以，只是偶尔因上感或是劳累后发作，但一般轻微，把药物调整一下多能控制。
今年上半年发了一次，输了一天的液体，现在又有好几个月没有发了。只是天天在吃药啊！

A****7

谢谢楼上的答复，请问你说的那位患者现在服什么药，他又皮下出血吗？

l****g

原帖由 Apusheng1977 于 2006-8-18 11:56 发表
谢谢楼上的答复，请问你说的那位患者现在服什么药，他又皮下出血吗？

现在服用卡托普利，双克，***，维生素B1,血压高时服用一片尼群地平片，未使用B受体阻滞剂，***患者现在能自己根据情况灵活运用了，双克现在使用3天停2天，适当用些补达秀（氯化钾缓释片），当然如果有必要可能与螺内酯合用，但我的经验是应用螺内酯后的利尿效果不是太明显，不知是为什么？
没有皮下出血。

[ 本帖最后由 ldaoyisheng 于 2006-8-18 15:06 编辑 ]

邀**松

原帖由 Apusheng1977 于 2006-8-17 18:16 发表
经过治疗，病人食欲有了改善，但是病人出现新的症状，病人四肢出现疼痛，并且出现皮下淤血，出血点，压之不褪色，类似紫癜，左下肢及左上肢凹陷性水肿甚于右侧，求助版主及医学界同仁给予帮助！！！！

目前的病史过于简单，应该分清是否是过敏性紫癜？还是其它原因出血。有没有服用抗凝药？出血的描述不够详细，最好重新体检。

病人四肢出现疼痛

是关节还是肌肉？疼痛的性质、持续时间，诱发和加重疼痛的原因，伴随症状？有没有进一步检查？

l****9

难了，有无过敏/感染性心内膜炎
下肢出现疼痛，且双下肢水肿不对称，还要排除v脉血栓形成

[ 本帖最后由 lxl999 于 2006-8-18 13:01 编辑 ]

l****9

ACEI有益于慢性心力衰竭的治疗主要通过2个机制：（1）抑制RAS。（2）作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。

ACEI在心力衰竭的应用要点
1.全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI，包括无症状性心力衰竭，LVEF<45％者，除非有禁忌症或不能耐受。

2、必须告知患者：⑴疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。⑵不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。

3、ACEI需无限期、终生应用。

4、ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补充钾盐。ACEI亦可与β－受体阻滞剂和（或）***合用。
5、ACEI禁忌症或须慎用的情况：对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI。
以下情况须慎用：
  (1) 双侧肾动脉狭窄。
（2）血肌酐水平显著升高［>225.2&micro;mol/L(3mg/dl)］。
（3）高钾血症（>5.5mmol/L)。
（4）低血压（SBP<90mmHg）：低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。
6、ACEI的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔3－7d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1－2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACEI的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加至最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。

[ 本帖最后由 lxl999 于 2006-8-18 14:59 编辑 ]

l****9

β－受体阻滞剂

所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF<40%，病情稳定者，均必须应用β－受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。
应告知患者：（1）症状改善常在治疗2－3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。
β－受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。
NYHA心功能Ⅳ级患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。
应在ACEI和利尿剂基础上加用β－受体阻滞剂、***亦可应用。
β－受体阻滞剂的禁忌症
支气管痉挛性疾病
心动过缓（心律<60次/min）
二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）
有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。

β－受体阻滞剂的起始和维持治疗

起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。
β－受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125mg，2次/d）。每2－4周剂量加倍。
达最大耐受用量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量。

β－受体阻滞剂应用时的监测
低血压：特别是有α－受体阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24－48h
   内发生。可将ACEI或扩血管剂减量或与β－受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量。
液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3－5d体重增加，如不处理，1－2周后常致     心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。
心动过缓和房室阻滞：与β－受体阻滞剂剂量大小成正比，如心律<55次/min，或出现二、三度房室传导阻滞，应将β－受体阻滞剂减量或停用。

[ 本帖最后由 lxl999 于 2006-8-18 15:06 编辑 ]

清*

原帖由 Apusheng1977 于 2006-8-17 18:16 发表
经过治疗，病人食欲有了改善，但是病人出现新的症状，病人四肢出现疼痛，并且出现皮下淤血，出血点，压之不褪色，类似紫癜，左下肢及左上肢凹陷性水肿甚于右侧，求助版主及医学界同仁给予帮助！！！！

会不会是既发了感染性心内膜炎？感染性心内膜炎不能够排除，可以做相关的检查。还有一种情况是长期的应用利尿剂会引起血尿酸增高，发生肌肉酸痛，建议给病人检查血尿酸，血电解质，血常规，出凝血时间等，如果条件容许可以用相机把出血点发上来，我们一并分析。