【讨论】【原创】读片(已给答案,在9楼)

a****i

患者  *** 女  80岁   

简要病史：患者因二尖瓣腱索断裂，反复心衰，药物控制效果欠佳，于我院行二尖瓣置换术，换生物瓣，术后第三天监护示氧合由95%下降至75%，并继续下降，出现呼吸急促，心律增快，急照床头胸片示：如图。如何考虑？治疗方案？

[ 本帖最后由 anyongwei 于 2006-7-17 12:38 编辑 ]

闪**头

看不清楚,有CT的心脏重建吗?

z**y

就这点资料呀？

宝*

看不清楚片了，
根据病史及临床表现，考虑是肺检塞可能性大，
也不除外，术后的肺不张

a****i

其实诊断思路问题,看到这个如三楼,应看原始片,发上去

a****i

术后第一,第二天胸片

h****2

肺水肿,肺血增多

k****f

急性肺水肿，强心，利尿，扩血管，必要时兴奋呼吸

a****i

胸片不难读，其实斑竹三楼已给出正确答案了。肺不张，对于放射科到此一般可能也就结束了。而作为临床这是正确的第一步。记得李铁一在《X线诊断问答》中言读片考虑问题要先考虑常见病，多发病。临床毫不例外。此例特点病情摘要中基本给出了。⒈高龄老年80岁⒉手术。高龄老年围手术期肺部部并发症中最常见的就是痰栓造成肺部感染。也是高龄老人围手术期死亡的重要原因。因老年人手术后恢复差，不敢咳嗽，呼吸机能本身就弱，导致痰不能有效排出。出现肺不张。治疗简要的说就是呼吸支持，促进排痰。当然肺栓塞是重要的鉴别诊断，但一般肺栓塞出现在术后3-7天，是少见的致命性并发症。此例我们按痰栓处理。给以气管插管，呼吸机支持，吸痰，效果不佳，后行气管切开吸痰，患者氧合，血气很快好转，胸片也显示恢复到接近术前水平。患者现已出院2周(8.6)病情平稳.门诊随诊治疗.花费确不少,一共住了83天.十于万元.
    后附关于老年人手术并发症文献。Caj格式，可到清华同方CNKI去下载阅读器。

[ 本帖最后由 anyongwei 于 2006-8-6 13:43 编辑 ]

a****i

相关文献资料(解压缩后用CNKI阅读器)
老年人围手术期低氧血症的防止
随着麻醉技术和围术期监测技术的提高，越来越多的老年病人接受手术治疗，这类病人术后可有较多呼吸系统并发症，其中以低氧血症最为常见 ［1，2］ 。本文旨在讨论老年患者围手术期低氧血症的发生原因及防止，为临床工作提供参考。
全身麻醉术后早期低氧血症常有发生，但以胸、腹部手术、肥胖患者、慢性阻塞性肺疾患及高龄患者更为常见 ［3］ 。65岁以上的老年病人围手术期低氧血症的发生率较高，由于标准不一，低氧血症的发生率从15%～53% ［4］ 不等。本文就老年人围术期低氧血症的发生原因防止进行综述，介绍进展如下。
1 低氧血症的标准
Russell等 ［2］ 建议以SaO 2 ≤92%持续20s以上定义为低氧血症;SaO 2 90%～92%为轻度低氧血症;SaO 2 85%～89%为中度低氧血症;SaO 2 <85%为重度低氧血症。
2 老年人生理特点
老年人由于机体的退行性变，对手术创伤的耐受性差，**清除减慢，加之手术和麻醉的影响，低氧血症的发生率较高 ［5］ 。
65岁以上的老年人由于呼吸系统的退性行改变，呼吸功能减低，生理上就存在着潜在的低氧血症 ［6］ 。老年人呼吸系统的改变包括肺实质和胸廓结构的改变 ［7］ 。肺弹性回缩减退和胸腔容积减少导致老年人最大通气量、肺活量、时间肺活量和肺总容积减少，残气量、废气排出时间和气道阻力增加。同时肺通气/血流（V/Q）比值失调及肺内分流增加，导致肺的气体交换功能降低、动脉血氧分压（PaO 2 ）、动脉血氧饱和度（SaO 2 ）及动脉血氧含量降低。特别是老年患者气管上皮细胞纤毛运动能力减弱，反射迟钝，咳嗽无力，分泌物易于聚积阻塞小气道和肺泡，使换气面积减小，而导致术后肺不张和严重的低氧血症 ［8］ 。
老年人大多合并其他系统合并症，如神经系统疾患、呼吸系统疾患及心脑血管系统疾患，这些原发病本身可以引起呼吸功能改变，导致低氧血症发生。老年人由于肝肾功能减低导致代谢及排泄药物的能力减退，各种全麻药、麻醉性镇痛药、肌松剂在体内存留时间延长。因此在麻醉手术过程中应减少药物的剂量及延长给药时间。
3 老年人围手术期低氧血症发生的原因
3.1 麻醉选择 如果患者一般情况较好，手术部位较低，可选择连续硬膜外麻醉;若患者一般情况较差，且为开胸或是上腹部手术，则建议采用静吸复合全身麻醉 ［9］ 。
连续硬膜外麻醉低氧血症的发生率较高，其原因与麻醉平面过广及术中使用镇静、镇痛药物有关。连续硬膜外麻醉由于阻滞平面过广，可导致肋间肌和膈肌不同程度麻痹，而出现呼吸抑制，严重时可致呼吸停止。镇静、镇痛药物剂量过大或者给药速度过快也易导致低氧血症发生。
静吸复合全身麻醉术中吸氧浓度>90%，低氧血症发生率低。麻醉前准备期、诱导期低氧血症的发生率为13% ［7］ ，在气管插管困难时低氧血症的发生率增高。术毕苏醒期，由于残余肌松剂的作用及术后吸痰也易导致低氧血症发生。
有文献报道 ［10］ 报道，无论是连续硬膜外麻醉或是静吸复合全麻患者，从手术室至病房的转运途中，低氧血症的发生率均较高。
3.2 手术部位 胸部手术及上腹部手术对呼吸功能影响较大，低氧血症的发生率较下腹部手术的发生率高，严重的可致术后呼吸衰竭的发生。低氧血症尤易发生于苏醒、转送、术后早期及术后晚期 ［9］ 。
上腹部手术后病人主要表现为限制性通气功能障碍，即以胸式呼吸为主，呼吸浅快，肺活量（VC）和功能残气量（FRC）均降低，至术后第2～3天才恢复 ［11］ 。据报道 ［12］手术创伤可能是通过多种传入神经途径减弱了中枢神经系统的驱动力，使膈神经传出冲动减少，引起术后膈肌功能障碍。而膈肌的收缩功能没有受到损害。
全麻下开胸手术，因功能残气量减少，气道闭塞，通气/血流（V/Q）比值失调及肺不张等因素，影响呼吸功能恢复，导致术后发生低氧血症 ［13］ 。肺疾患患者术前已有呼吸功能降低，手术切除肺叶甚至全肺易导致术后低氧血症的发生。有报道 ［14］ 提示食管癌手术后低氧血症发生率（34%）明显高于肺手术组（12%），其原因可能如下:①食管癌手术需开膈肌，术后膈肌的活动受限，导致肺活量下降引起低氧血症;②食管癌手术时间较长，开胸侧肺通气/血流（V/Q）比值失衡，换气功能障碍;③食管中段手术易损伤对侧胸膜，若未及时处理可导致健侧血气胸，影响呼吸功能。
3.3 患者术前状态 老年患者由于衰老而发生的全身性退变以及重要器官储备功能的明显降低，于术中易发生重要器官的失代偿状态，增加低氧血症发生的危险性。老年患者术前大多合并其他系统疾患，尤其是心肺功能较差者较年轻人更易发生低氧状态。
3.4 术后疼痛 术后疼痛是人体受到手术伤害**后的一种反应。上腹部手术及胸部手术较四肢手术疼痛明显。Whealty等 ［15］ 报道上腹部手术低氧血症的发生与疼痛控制不佳有关。疼痛可引起病人的焦虑、烦躁，甚至躁动，可使氧耗量增加，导致低氧血症发生。术后切口疼痛、**影响、包扎等因素使患者不敢用力呼吸，由正常的周期性深呼吸变为浅快呼吸，胸廓活动受限，造成通气不足，引起血氧降低。
4 老年人围手术期低氧血症的防止
4.1 术前积极准备 术前应进行积极认真的准备，特别是心肺功能的评估及改善，正确评估患者的状态，了解其他系统疾患 ［16］ 。老年人术前多有呼吸系统疾患，注意术前戒烟、控制肺部感染、鼓励病人咳痰、给予支气管扩张剂等以改善通气功能。老年人常因进食不足而导致脱水和电解质紊乱，应注意维持水电平衡，改善营养状态。同时注意维持循环系统稳定，控制高血压，减慢心律。
4.2 术中保持麻醉平稳 连续硬膜外麻醉注意阻滞平面，术中监测血压、心律、呼吸及脉搏、血氧饱和度等情况，适时面罩吸氧，及时发现早期低氧血症。合理使用镇静、镇痛药，避免剂量过大及给药速度过快。 静吸复合全麻注意掌握麻醉深度，避免麻醉过深使**残余作用致呼吸恢复延迟。也应避免麻醉过浅致循环紊乱。开胸手术应尽可能使用双腔气管插管以减轻术者*作对肺的损伤。术中血容量不足，心动过速，血压过高，均可导致耗氧量增加，引起低氧，应及早处理。术中应注意输液量及速度，维持循环系统稳定。同时在麻醉诱导期、苏醒期、术毕吸痰时应注意维持充分氧供给。
4.3 术后充分止痛 适当的术后止痛有利于病人呼吸功能的恢复并减少病人痛苦。但**、**等止痛剂有抑制咳嗽反射和呼吸中枢作用，所以应注意合理的剂量应用，以保证患者咳嗽和深呼吸的能力。术后采用硬膜外止痛、病人自控镇痛（PCA）及椎旁阻滞法等均可取得良好效果，更有利于老年患者术后恢复 ［14］ ，预防低氧血症的发生。术后注意保持呼吸道通畅，保证氧供给，连续给氧2～4L/min，至少维持12～24h，并持续监测SaO 2 ，使之在92%以上，确保患者安全 ［13］ 。
参考文献
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14 冯泽国，宋运琴，张宏.老年病人开胸术后早期低氧血症.[根据相关法规进行屏蔽]医学杂志，1999，24（3）:230-231.
15 Whealty RG，Shepherd D，Jackson IJB，et al.Hypoxemia and pain relief after upper abdominal surgery;comparison of i.m.and patient-conˉtrolled **gesia.Br J Anaesth，1992，69:558-561.
16 Landi A，Morgangni P.Respiratory function test as a predictive indicaˉtive of postoperative course in patients undergoing pneumonectom