【原创】小隐静脉腓肠神经营养皮瓣的临床应用

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小隐静脉腓肠神经营养皮瓣的临床应用

摘要：目的：探讨踝关节及足根部软组织缺损并骨外露或烧伤后瘢痕的治疗方法。方法：对9例年龄为12-64岁，平均为28岁，男5例，女4例，踝关节及足部软组织缺损或烧伤后瘢痕应用小隐静脉腓肠神经营养皮瓣修复。结果：9例皮瓣全部成活，随访3个月-4年，足部及踝关节功能良好，外观不臃肿，皮瓣感觉恢复。结论：小隐静脉腓肠神经营养皮瓣修复踝关节及足跟软组织缺损并骨外露或烧伤后瘢痕是一种有效方法，而且术后皮瓣感觉、功能均良好，操作简便安全，便于基层推广。
关键词：神经皮瓣，骨缺损，瘢痕疙瘩，足跟，踝关节
足跟和踝关节的外伤所至软组织缺损并骨外露和烧伤所至踝关节瘢痕疙瘩，在临床上并不少见。同时损伤发生在承重、需要保护性感觉和活动量大的部位，因此是临床修复的难题之一。本文介绍应用小隐静脉腓肠神经营养皮瓣修复踝关节及足跟软组织缺损并骨外露或烧伤后瘢痕9例，均取得满意疗效。
1临床资料
本组9例患者，男性5例，女性4例，平均为28岁。7例为外伤所至踝关节和足跟软组织缺损其中1例并骨缺损，另2例为踝部烧伤后瘢痕疙瘩。其中皮肤缺损最大1例为瘢痕疙瘩切除后，创面达18cm×10cm，平均创面面积为12 cm×7 cm。应用皮瓣全部成活，随访3个月~4年，足部及踝关节功能良好，质地厚度适中，皮瓣感觉恢复。
2手术方法
2．1皮瓣设计：伸膝位，以腘窝中点至跟腱与外踝中点的连线为轴线，因为腓肠神经与小隐静脉有良好的伴行关系，可以小隐静脉帮助确定。根据受区缺损设计皮瓣，蒂转折点不低于外踝上5cm，蒂宽不小于2cm。
2．2皮瓣切取：连续硬膜外麻醉，止血带止血，皮瓣的近端及两侧切开皮肤、皮下组织及深筋膜，将皮肤与深筋膜间用0号线固定数针，以免皮肤与浅静脉剥离而影响皮瓣血运。在皮瓣近端切断并结扎小隐静脉，在腓肠及内外侧头之间找到腓肠神经及瓣行的腓浅动脉并结扎切断，将切断的神经血管束连同深筋膜和皮瓣一同向远端掀起。在皮瓣的远端切开皮肤，但尤其注意不切断深筋膜及其中的血管神经束。在小腿后中线，自皮瓣远端切口至外踝上5 cm纵行切开皮肤，将皮肤向两侧游离，显露腓肠神经及伴行的小隐静脉和腓肠浅动脉，以此为轴线切取2cm宽的深筋膜蒂，将皮瓣深筋膜蒂与腓肠肌游离，可见3~4支由腓肠肌中穿出的肌皮支，给予结扎切断。
2．3供区及受区处理：将以小隐静脉、腓肠神经和伴行的腓浅动脉及2cm宽的深筋膜为蒂的神经营养皮瓣经皮下隧道转移至受区，将皮瓣于受区间断缝合，放置引流条。供区可直接缝合或中厚皮片植皮。
3结果
9例皮瓣全部成活，随访3个月-4年，足部及踝关节功能良好，质地厚度适中，皮瓣感觉恢复。
4讨论
4．1解剖基础
近年来人们不断发现来自深部动脉穿支血管，不仅在深筋膜、皮下组织及真皮形成丰富的血管网，而且在皮下疏松组织中包绕特殊结构，如皮神经及浅静脉干，穿支发出分支营养并包绕皮神经及浅静脉干形成血管网。上述几层血管网不仅有共同的血供来源，而且相互间有丰富的吻合，为临床设计各种类型皮瓣提供了解剖学基础。1992年Masquelet（1）和1999年钟世镇（2）分别报道了腓肠神经的营养血管与皮肤血供的关系及腓肠神经的血供来源和分布形式。在小腿腓肠内、外皮神经分别由起自腘动脉的腘窝内外侧皮动脉伴行。当腓肠内、外侧皮神经的交通支汇合成腓肠神经时，其伴行的营养动脉也汇合在一起，与腘窝中间皮动脉共同形成腓肠神经营养动脉。此神经血管束在腓肠肌二头之间下行，与小腿中1/3穿出深筋膜。腓肠神经及营养血管伴行小隐静脉走行，发出皮支{MOD}小腿后方中下2/3皮肤。约65%的腓肠神经营养动脉可达踝部，另35%在小腿下1/3变成交织的血管丛。有3~5个腓动脉穿支与腓肠神经营养血管吻合，其最低的一支在外踝上3~5cm处。1998年戴善和等（3）提出该皮瓣的最大切取面积为12cm×17cm左右，小隐静脉逆行灌注美蓝显示皮瓣血流灌注途径可能是下述两条通道：一是通过小隐静脉直接至皮肤支后到达皮瓣，二是通过小隐静脉经腓肠神经旁动脉网络系统,即“迷宫”样逆流至皮肤的通道。
4．2应用的注意事项
4．2．1将皮神经本身及周围的浅静脉支包含在皮瓣和蒂部之内，保持充分的皮瓣血供。
4．2．2皮瓣的解剖平面应在深筋膜下间隙内进行，其一是包含了深筋膜血管网，提高皮瓣成活长度和质量，其二深筋膜解剖层次分明、容易操作。
4．2．3术后皮神经营养血管皮瓣发生静脉回流障碍可采取以下措施：①在切取皮瓣时应蒂部应保持足够宽度；②蒂部旋转角度尽可能小，长度尽可能短；③隧道要松弛，防止血管受压，必要时切开隧道；④受取皮瓣缝合不易有张力，必要时拆除张力性缝线；⑤创面彻底止血，避免血肿形成。
4．3皮瓣的优缺点
带腓肠神经及其营养血管皮瓣的主要优点是能为足跟和踝部等摩擦受压创面提供良好的覆盖和感觉功能。其次为不牺牲主干血管对肢体血供影响小；设计灵活，成活可靠；手术简单便于推广等。缺点为损伤腓肠神经造成供区感觉缺失和有形成痛性神经瘤的可能。
5参考文献：
(1)         Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg, 1992; 89(6): 1115-1121.
(2) 钟世镇, 徐永清, 周长满. 皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名. 中华显微外科杂志, 1999; 22(1): 27.
(3) 戴善和, 潘明德. 带腓肠神经伴血管蒂岛状皮瓣的解剖学研究. 中华手外科杂志, 1998; 14: 255-256.

一*

皮瓣静脉化一直是整形外科研究的热点，下肢足根部缺损的治疗也是整形外科的难题。传统的交腿皮瓣修复比较费时费力，近年来不断有报道说采取局部牵拉、逆行腓肠肌皮瓣修复，不过楼主的详尽解剖和讨论让我们有了更加清晰的认识，谢谢

p****r

好东西， 若有图片说明就更好了！

l****4

腓肠神经营养皮瓣的临床应用范围很广,非常实用,支持楼主