【病例讨论】患者多处骨折如何治疗?

剃*刀

患者   男   45岁    因制砖机夹住右下肢受伤        

    右踝部内外有三处分别长约1.5CM伤口   周围皮肤损伤严重  末梢循环差        

     诊断：右股骨 胫腓骨粉碎骨折    右腓总神经损伤   失血性休克   
      

    重点请大家一起讨论固定方法

   病人病情变化我会随时更新

[ 本帖最后由 zhbwxy 于 2006-5-15 07:18 编辑 ]

w**i

1从X光片看患者右股骨干骨折,内固定不是难事.用AO钢板,或交锁髓内钉都可以.右胫骨粉碎性骨折,碎的厉害,远近端都没有波及关节面.腓骨多段骨折.患者失血性休克.2治疗上我认为应先纠正失血性休克,立即补充血容量.同时急诊手术.右胫骨骨折固定我认为使用外固定支架为好,大块碎片可以使用加压螺钉固定,主要原则是恢复有小腿的力线.如果使用钢板或髓内钉,能否固定不说,手术创伤太大.对于腓骨可以使用克氏针固定.同时进行神经探查.必要是行胫前动脉探查.手术后密切观察末梢血运及肢体肿胀情况,以防筋膜室综合征发生,足量补液,必要时输血

z****8

股骨不是重点,交锁钉即可

关于胫腓骨
1 抗休克
2 严防骨筋膜室综合症+腓总神经探察术+重要A血管探察
3 胫骨建议内固定+外固定支架固定
4 腓骨钢板或者是髓内针均可
5 择期手术!

n****5

该患者创伤性休克全身状态差，且小腿软组织损伤严重，故主张抗休克+外固定支架+防骨筋膜室综合症，择期二次手术

百*

处理意见：
1、抗休克治疗
2、急诊手术
1）股骨骨折闭合倒打髓针即可
2）胫腓骨骨折采用外固定架固定即可，关键是恢复力线，切开对血运已被严重破坏的骨折端造成毁灭性打击；如胫骨平台处无骨折，可选用闭合髓针固定，但要求技术较高。
3）通过上述处理，方可探查血管及神经，并作相应处理。
4）外踝部似有骨折，应给予固定

邓*

积极抗休克治疗，暂予跟骨牵引，病情稳定后行右股骨内固定术，而右胫骨骨折严重粉碎，无论何种内固定均不好做，也不易稳定，远近端距关节面均较近，外固定支架亦不易进行，故我认为继续予跟骨牵引加夹板外固定。当然，神经功能如无恢复应探查。

c****3

同意大家的意见，我想应该在抗休克同时行小腿血管神经探察，这样可以筋膜减压固定最好外固定。伤的太重了。楼主及时把病人的情况发上来。密切关注

生***义

我同意邓肯 的看法

剃*刀

患者     右侧内外踝均骨折
  现生命体征较平稳  患肢末梢血运差
   患方因经济困难下一步治疗还没确定
  
请问   跟帖的图怎么发啊

y****i

患者胫腓骨多段骨折，股骨碎折，漂浮膝，预后不佳。治疗首先要保生命，抗休克，支持对症治疗；没说足背动脉和末梢血运，要注意观察；小腿先石膏固定，血运好时再打个跟骨牵引；病情平稳时先做股骨，建议钢板固定，手术时间尽量缩短，骨膜尽量保留，不要追求完美，要坚强固定。髓内钉也可以，但操作时难免不影响小腿，操作不熟练是更加重小腿损伤，不推荐。小腿如果没有挤压综合症的话可以手法整复一下，石膏可尽量早撤换跟骨牵引，待7-10天肿胀已消，创口愈合，股骨稳定后，可行闭合复位，两个外固定架固定，下边的可以打在跟骨上，恢复胫骨力线和长度就行，小腿皮肤肯定血运不好，不要切开，至少不要大面积切开；同时如果神经没有恢复迹象，可在固定后探查，我觉得在牵引时神经就有可能有部分恢复（看不出神经有被切割的可能，可能是挤压伤）。早期行膝关节的功能练习，注意防止脂肪栓塞，肾衰，深静脉血栓等急性并发症。

剃*刀

我不会随贴发图 只好放这了

y****i

看到了新图片，看足与小腿的颜色，挤压综合症的诊断应该可以下了（是否有5P？请结合临床），不要用环绕的东西包裹患肢，可能现在应该切开减张了，石膏托固定，不用绷带，不要抬高，手法也免了，先保命，再把肢体保住。小心肢体坏死和肾衰！

骨*泥

楼上各位说的都很好,在这里我谈谈个人看法
     首先我们应该了解此患者的伤肢除骨以外肌肉\血管\神经等的情况,从片子上我们没有办法详细的了解软组织情况,只有你最清楚,以上各位的观点说的都很好,都是积极的!在这里我没有必要重复!我想提醒你的是,如果伤肢损伤特别严重的话,而且病程中可能危及生命\后期无法通过手术恢复功能\感觉!我们是不是要考虑一个问题---截肢!
     当然这个问题有些沉重!不论患者\及其家属还是医生都不原接受!但是作为我们医生来说,这是应该想到的,切勿为保腿反而送了命!这样血的教训,不!是生命的教训,是不少的!
     这种度的衡量需要我们医生来把握!但是最终决定还是患者方面!
                                                               
                                                                  个人意见仅供参考

d*a

伤太重了啊.胫骨还能重建吗?愈后效果如何?是问题啊,我看能保住不截就不错了.面对现实吧,强求不来的.

d*a

我顶骨水泥.退一步说这腿保下来也是废了的.我看家属的满意就是下步的方案,说清楚了让他们选.我们搞骨科的其实没有绝对的最佳方案.患者的满意才是唯一不变的最佳方案.对此患者我们尽力就行了.

剃*刀

患者已行右侧跟骨牵引   肿胀和末梢循环无改善   

   其实患者还有左侧股骨下段横断骨折  已行骨牵引  

   患方因经济问题无力承担手术费用也不能接受截肢的建议（患者是家中唯一劳动力）进一步观察病情变化               我们为这个病人真的很头疼  怕出意外

克*针

顶骨水泥！！严重挤压伤，组织环死及骨不连、骨延迟愈合可能性大，保命要紧！！

王*刚

病人的右侧下肢伤情很严重，多段骨折，浮膝，神经损伤，小腿软组织严重挫伤。从入院后所述病情现生命体征平稳，目前主要考虑的是小腿是保肢还是截肢，从其病情来看胫骨严重粉碎，复位及固定很困难，只能选用外固定架固定。但其尚有神经损伤，软组织条件很差，肢体能否保住有很大困难，即使保住愈后功能亦不佳。需向家属反复交代病情，手术是必须的，手术方案需要家属同意那种方案。是截肢还是保肢，要尽快的做出决定。另外，我认为无论如何小腿应该先做外固定架临时固定，不应该做跟骨牵引。因为能使骨折处稳定，减轻病人痛苦及软组织的进一步损伤，利于护理及观察患肢的血运。你做病情介绍始终亦未提及足背动脉的情况，从你发的照片看，患肢的颜色应该是静脉回流差，可能的话做床旁的超声检查小腿的血管情况，确定有无血管损伤。总之，治疗很棘手。

剃*刀

病人的最新情况   
  患者现已生命体征平稳  患肢肿胀明显消退  末梢循环可
  准备星期一手术治疗

   请教大家对手术的顺序看法
   我们准备的是股骨逆行钉和胫腓骨外固定架  腓骨板

   我的想法是：
             先做左股骨固定再行右下肢手术
             右下肢先做小腿  行腓骨板固定以恢复长度做腓总神经探查再外固定架做胫骨   内外踝骨折（传上的片子不清楚）因胫骨远端也粉碎近关节面近可能固定  最后固定股骨


  希望大家指教            谢谢

[ 本帖最后由 剃骨刀 于 2006-5-21 08:15 编辑 ]