药物治疗下肢深静脉血栓形成101例临床分析

山*

药物治疗下肢深静脉血栓形成101例临床分析

2005-12-17　16:49:32

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转自                   邢彤 苑超 张望德 原标 李谈
             首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科
                        （100020）
目的 探讨下肢深静脉血栓（DVT）的治疗方法。方法 回顾性总结我院1998年8月至2001年1月101例下肢DVT患者的诊治情况。结果 本组101例下肢DVT患者经过一疗程治疗后，均取得一定疗效。结论 下肢DVT在诊断和治疗上并非十分困难，只要正确认识本病，及时诊断，早期治疗，绝大多数患者都会取得较满意的疗效。
关键词 下肢深静脉血栓形成
The treatment of deep vein thrombosis of the lower extremity: an **ysis of 101 cases  Xing Tong, Yuan Chao, Zhang Wangde, Yuan Biao,Li Tan. Department of Vascular Surgery, Beijing Chao Yang Hospital
Affiliate of Capital University of Medical Sciences, Beijing 100020.
Objective  To evaluate the treatment of deep vein thrombosis(DVT) of the lower extremity. Methods  We reviewed clinical data of 101 patients who were treated for DVT of lower extremity at our hospital during 1998 to 2001.　Results　The treatment results are satisfactory
after one course of pharmacotherapy.  Conclusion It is not difficult to diagnose and treat DVT of lower extremity. Early diagnosis and treatment are the keys for satisfactory result.
Key words  Deep vein thrombosis(DVT)  Lower extremity
下肢深静脉血栓形成（DVT）是临床上常见的疾病，大多始发于腓肠肌静脉丛或髂静脉至股静脉段。血栓形成后，除少数自行消融或局限于发生部位外，大部分扩展至整个肢体深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多演变为血栓形成后综合症，长时期影响患者的生活质量，部分患者还会并发肺梗塞，造成严重的后果。近年来，文献报告外科手术后DVT发病率有所上升[1]。我院自1998年8月至2001年1月治疗下肢DVT患者101例，现报告如下。
临  床  资  料
1. 一般资料：
本组101例中男52例，女49例，男女之比为1：0.94。年龄32－83岁，平均51.6岁。病变累及左下肢65例，右下肢21例，双下肢15例，左右之比为1：0.45。发病原因或诱因比较明确者61例，其中创伤与术后发病者39例，妊娠与产后发病者5例，长期卧床发病者12例，患肢发生炎症者3例及一氧化碳中毒后发病者2例。
2. 诊断：
（1） 临床症状和体征：本组病例均有患肢肿胀、疼痛、活动受限，尚有全身发热21例，肤色青紫54例，伴组织坏死1例。
（2） 肢围的测定：以膝上20cm和膝下15cm测量患肢及健侧肢围,而求出肢围差,可作为观察疗效的标准之一。
（3） 多普勒超声检查和血管彩超检查：本组全部病例治疗前后均行血管无创多普勒超声检查和／或血管彩超检查,以确定血栓形成的部位,阻塞程度。
3. 治疗方法：
本组病例均采用药物治疗。用尿激酶加低分子右旋糖酐治疗者60例，低分子肝素(LMWH)治疗者24例，复方丹参加低分子右旋糖酐11例，降纤酶3例，其它3例。病人均卧床并抬高患肢2－4周。
尿激酶用量25－50万单位，每日一次静脉滴注，7－10天为一疗程，总量175－500万单位不等，一般约350万单位。
低分子肝素治疗4100IU－5000IU皮下注射，8－12小时一次，用药7－14天。
复方丹参液用量为10－30ml，加入低分子右旋糖酐静脉滴注，每日一次，用药5－10天。
降纤酶用量为5－10单位，每日一次静脉滴注，3天为一疗程。
其它治疗包括单独给予低分子右旋糖酐静脉滴注、口服肠溶阿斯匹林、己酮可可碱及活血化淤中药，有时还辅以血管扩张剂、抗感染剂和穿用循序减压弹力袜(graduated elastic compression, GEC)等。
4. 疗效判断标准：(1)治愈:症状体征消失,长时间站立或行走后肢体无肿胀;与健侧肢体对比肢围差小于1cm；多普勒超声和血管彩超检查深静脉基本通畅返流不显著。(2)显效:症状体征消失,长时间站立或行走后肢体轻度肿胀; 与健侧肢体对比肢围差小于2cm；多普勒超声和血管彩超检查深静脉欠通畅且瓣膜功能不佳,有轻－中度返流。(3)有效:症状减轻，肿胀基本消退,多普勒超声和血管彩超检查深静脉多不通畅。(4)无效:治疗前后比较,症状体征无明显改善。
5. 治疗结果：本组101例下肢DVT患者，经一疗程后，均取得一定的疗效。治愈6例，占5.9％；显效68例，占67.3％；有效27例，占26.7％；无效0例。治疗后膝上20cm平均肢围缩小2.8cm，膝下10cm平均肢围缩小1.4cm，治疗期间无症状加重和复发者；发生肺栓塞者2例，经保守治疗后痊愈；发生脑出血死亡1例，死亡率1.0％。治疗期间本组患者凝血酶原时间延长，血液粘稠度有所改善，但血小板
计数和功能及生化指标无明显变化。本组病例随访时间1个月至2.5年，共随访到患者88例，随访率为87.1％， 其中多数患者症状得到缓解，可正常生活及工作，计86例，占随访病例的97.7％，随访期间发现深静脉血栓形成后综合征2例，表现为每遇站立或活动后，下肢出现肿胀。
讨       论
下肢DVT在西方是常见的疾病。近几年，文献报道我国的发病率，尤其是外科手术后的发病率有所上升[2]，虽远低于西方国家，但也并非少见。本组即有36例发生于外科手术后5天内，占35.6%。下肢DVT病因主要与血管壁损伤、血液淤滞以及血液高凝状态有关。在血管壁损伤中内膜损伤更为重要。内膜损伤可继发于局部因素包括血管的直接损伤、感染或其它组织损伤。在大多数下肢DVT的病例中，血栓形成的发展是多种因素促成的，但血液淤滞几乎总是牵涉其中。此，血液淤滞，在下肢DVT中起着重要作用。手术过程中的长时间仰卧、长期肢体制动或偏瘫引起腘窝部的静脉血淤滞一直被认为是引起下肢DVT的因素。另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂静脉回流受阻，还可形成腔内粘连。据张源亮等报道，通过尸体解剖发现左髂静脉内有粘连结构，出现率为52.5%[3]，为临床上下肢DVT好发于左下肢的现象提供了解剖依据。本组病变仅累及左下肢者65例，占64.4%。血液在高凝状态下容易导致DVT，与手术和外伤无关的遗传或获得性高凝状态都有DVT的危险，很多疾病可使病人发展成获得性高凝状态，如恶性肿瘤、妊娠、服
用雌激素、DIC、糖尿病及肾病综合征等。本组有5例发病于妊娠与产后。本组2例在一氧化碳中毒后发病，是否一氧化碳与高凝状态有关尚待进一步了解。按病理分类，下肢DVT有三种类型，即周围型、中心型和混和型。本组病例中周围型17例，中心型21例，混和型63例。
常用的辅助检查有：超声多普勒、血管彩超、肢体深静脉造影、核素造影等。其中静脉造影虽可显示病变范围和侧枝情况，但有加重病情之虞，故不属必须的诊断措施，本组仅1例患者于外院采用此方法诊断。下肢DVT的治疗主要包括药物治疗和手术治疗二种，本文仅对前者进行讨论。抗凝疗法包括抗凝和抗血小板聚集（祛聚）疗法。肝素治疗静脉血栓形成是一种经典而重要的抗凝疗法。其并不能溶解已形成的血栓,但可通过抗凝而预防血栓的滋长和复发,以促进血栓早期的自溶［4］。普通肝素具有出血和血小板降低等副作用，因而需要实验室检查(白陶土部分凝血酶时间,凝血时间)来监测和调整剂量。近年推荐使用的LMWH(分子量为3000－8000)通过抗因子Ⅹ和抗因子Ⅱ而起作用。其和血浆蛋白亲和力低，以低剂量发挥更大的生物效应,而且具有良好的预测;只需根据体重给药，每日2次给药即可，且无血小板降低等副作用。另外,动物实验中发现其出血／血栓形成比率低,但未经临床证实［5,6］。本组应用LMWH治疗的病人中未见出血等并发症。抗血小板聚集药物，也称祛聚药物，也是抗凝治疗的一种。此类药物常见的有阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等。此外，丹参、川芎嗪等也具有祛聚作用。此类药物主要用于症状轻微或经其它药物
治疗后处于恢复期的患者，用药期间只需间断监测，不需频繁化验检查，一般检测出血时间及血小板计数即可，可于门诊应用，简便易行。
溶栓疗法是治疗下肢DVT的常用方法之一。常用药物有尿激酶链激酶和蝮蛇抗栓酶等。尿激酶疗效确定，效果稳定，特别是早期病人常能迅速改善症状[4,6]。本组发病时间在5天以内的64例病人中，有35例患者采用了尿激酶治疗，其中23例病人用药当天即显示了明显疗效。此法适用于早期严重病例。国内报道首剂试用小剂量，无副作用再加大剂量[8]，本组应用尿激酶治疗的36例中有34例首剂始即应用50万单位静脉滴注，疗效明显，未见并发症升高。我们的经验是：溶栓
疗法的关键是抓住时机，溶栓开始的愈早，效果愈好。无禁忌症时，应立即开始溶栓疗法，若推迟2－3天可使溶栓成功率降低。血栓形成5天内溶栓效果较好，超过5天疗效较差。
溶栓、抗凝药物的共同副作用是出血，多为注射部位的出血或血肿、泌尿和消化道出血及手术切口的血肿和出血。本组有1例合并有高血压的病人在溶栓过程中，血压过高，造成脑出血，最终导致死亡。因此，溶栓治疗中应注意询问患者既往是否有脑出血、肾出血、消化道出血的病史，防止术后恶性高血压的出现，除特别注意防止出血并发症本身外，还应注意控制其它可诱发出血的因素。
物理疗法在治疗过程中亦起着很重要的作用，在溶栓治疗中卧床并抬高患肢，可促进血液回流，本组一些妊娠中的患者用药受到限制主要靠物理疗法，明显好转。而一些虽然行溶栓治疗，缺疗效不理想者，与忽视物理疗法有明确的关系，物理疗法可在一定程度上预防肺栓塞的发生。
在溶栓治疗过程中辅以抗菌素及扩血管药物治疗有利于溶栓的进程，能促进症状的缓解。据我们的经验，静脉沿线疼痛明显的，合并发热，尤其在治疗的早期，抗菌素的应用有良好的协同作用。扩血管药物的作用使血管扩张，会增加药物与血栓接触面积，可能有利于溶栓作用的发挥。
肺栓塞是下肢DVT的致命并发症之一。在美国每年因下肢DVT而并发肺动脉栓塞者达15万人[10]。回顾性研究表明，肺栓塞与下肢DVT有密切的联系；前瞻性研究表明，下肢DVT是肺栓塞的高危因素[3]。文献报道，大多数下肢深静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛[8];肺梗塞多并发于主干静脉及其近侧的血栓。文献报道，腓肠肌静脉丛以上的血栓形成、肺梗塞发生率高达50％，其中1/4可致命[9]。本组2例肺栓塞病人分类均属中心型。急性肺栓塞可致猝死或长期患病而呈严重的进行
性衰竭，最终致死，因此预防肺栓塞的发生变得十分重要。为预防肺栓塞的发生，患者在治疗过程中，尤其是早期，应严格卧床，一般应卧床2－3周以上，禁下地活动，以防栓子脱落。下腔静脉放置滤网或滤器是预防肺栓塞的最佳选择，自1982年试用于临床，使肺栓塞的发生率降至2.7%[11]。
总之，下肢DVT在诊断和治疗上并非十分困难，只要正确认识本病，及时诊断，早期治疗，绝大多数患者都会取得满意的疗效。

山*

谢谢 renzhi .我会更加努力.

戚*城

非常感谢，正需要这样的资料，再次感谢。