【教授专题】道少斋医话－－献给喜爱中医的朋友(843楼,叶天士治疗咳血病案

联**风

我是中医专业毕业，尽管是系统的学习很多的中医知识，但在临床中的运用并不是那么熟练。尽管可以熟练的背诵伤寒条文，但真遇到外感的病人还是分不清楚六经，呵呵，我总说是自己的悟性不好，希望能得到您的指导。


edited by 联想的风 on 2005-11-26 at 09:30 PM

联**风

问：我是中医专业毕业，尽管是系统的学习很多的中医知识，但在临床中的运用并不是那么熟练。尽管可以熟练的背诵伤寒条文，但真遇到外感的病人还是分不清楚六经，呵呵，我总说是自己的悟性不好，希望能得到您的指导。

答：熟读王叔和，不如临证多，会背了，你还得多看看临床医案。这样再经过临床实践，慢慢的就会悟到一些东西了
我和你说一个病案 吧
中医**，当然不是说伤寒的
有一句这么说“心痛甚，手足青至节，朝发夕死，夕发旦死”
记得说什么的了吧
胸痹
有一次我看病
一个四十岁的女的带着一个70是老人来看病
这女儿极不愿出钱
不愿做检查
病人也主证就是牙痛
近两天偶尔感到胸闷
精神还可以
大家都知道
心梗的表现各种 各样
特是老年人
我说做个心电图吧
不做
切脉的时候
我把病人的手番过来看了一下
好家伙，手指都是青的
没办法，不能漏诊，我告诉她女儿，我出钱给她做，当然带到心电图室说了一下，没收费
结果是什么？大面积前壁、下壁心梗，该病人当晚在病房抢救无效
所以中医的很多**很有临床的指导意义的
还有“心主噫”
反是在临床上心梗的病人出现打呃，你就可要小心了
心气衰
心主噫，我刚 说的是，在心梗急性期的病人，往往是心气衰竭的前奏，要小心骤死
记着，小心无大差


问：上海的奚九一教授不知老师是否听说过，在脉管病方面就很有很深的造诣，医院同时以他的名字命名为×××脉管病医院。他把糖尿病足（坏疽）的截肢率降到一个很低的水平（具体数字我记不清了），这个率低到一个不可思议的水平。所以有许多人慕名而来，甚至有外国医生朋友过来学习。
但有他一个特点，只用中药治剂，绝对不用抗生素。我就有一个疑问：配合抗生素使用的话应该见效更快呀？

答：脉管炎是治疗不一定要结合西医抗生素
中医药本身就有极好的抗菌作用
当然机理是非常复杂的
我想说一个中医抗 炎的典型病例
这病人是[根据相关法规进行屏蔽]母校的
其实中医抗 炎不能只局限于清解
那病人是湖南长沙一师范的
小孩16岁
从12岁开始  
只要一注射药物就必定要晕厥
一次 小孩得了化脓性扁桃体炎，高热40℃
先在南湘雅北协和的湘雅医院就诊
那里 的医生也怕
不敢用注射剂
可病人高热
怎么办
就把病人弄到我们附院了
怎么办
中药
晚上8点服药
1点退热
其实也就是常用的
银花连翘牛蒡子僵蚕薄荷苏花等味
辨证在前
可能大家不信
这方你用可能不见效
怎么说。关键有两点
一是银花剂量大
50克
一是要用一味苏花
体若燔炭，汗出而散
内经说的有道理
谢谢教授
为什么说你用不出效？
我的小孩曾经也患过这病，我就没用出效，为什么，自己的孩子，不敢大剂量用药，中药的剂量很关键。

联**风

精彩！
为教授的精彩发言所折服，谢谢教授！

教授的提问，我试着回答一下：
从症状上来看，病儿有恶寒的症状，加上舌红苔薄白，病位应该在表；喘息气促，不能平卧，是由于病儿体虚、病邪内陷，影响肺气上逆所致。属于太阳表证的变证。根据伤寒条文：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。
因此选用桂枝加厚朴杏子汤，解表，降逆平喘。

伤寒中风的主要脉证是：发热、汗出、恶风、脉浮缓。

至于在背上摸，后背是太阳经循行的部位，这我知道，但具体摸什么我就不清楚了，还请教授解释一下。

联**风

西医的心衰，在中医应该属于“喘证”和“水肿”的范畴，它的治疗原则应该是益气温阳、利水化淤为基本治疗原则。
其临床常见的证型应该有心气虚、心阳虚、脾肾阳虚、肺气虚和阴阳俱虚几种类型。

联**风

前几天看教授发的一个病例（第一讲病例3），看完后感受颇多，这个病假如我用药的话可能首先想到的是小青龙汤，因为在我的思维中间已经习惯了喘证用青龙、溃疡用建中的西医化的思维方式，而这也正是学习中医的过程中很常见的一个错误。
中医学有两个最重要的根本，一是整体观念，二是辨证论治，西医的医生看到的都是病理产物，比如炎症、水肿、梗塞等等，而治疗上也是针对这些病理产物来制定抗菌、利尿、溶栓等原则，因此西医的治疗都是针对“病”而来的。看上去直观、好理解，也更容易被现代人接受。而中医看到的是一个完整的人，正常情况下这个人身体之内的各种关系是平衡的，也就是中医所讲的阴阳平衡。如果这种平衡被打破，即阴阳失衡的话，病人就会表现为病态，不同原因的失衡表现为不同的证候，因此中医治疗疾病是针对“证”来的，制定的治疗原则也是从整体上来修复这种平衡。

我们重新回到这个病例来，假如从西医的角度来看的话，病毒性心肌炎导致的心衰应该是很严重的一个疾病，治疗上应该 从抗炎抗病毒、保护心功能、改善代谢，减轻心脏负荷等方面入手，这样的治疗尽管可以控制疾病的发展，但是忽视了一个重要的环节，就是人，这样的治疗没有发挥人的主观能动性，反而会造成人的抵抗能力下降，病情当然会恢复的较慢了。而从中医的角度来看，属于卫阳被遏，影响肺气上逆所致，从治疗上用桂枝来解除卫阳的遏制，同时温通心阳，充分发挥人体本身的正气（即抗病力），佐以平喘的中药，内外一起发挥作用，病就会迎刃而解。

现在很多人对中医持怀疑态度，其中一个主要的原因就是有的中医本身的技术不过硬，在临证的时候不能正确的辨证，因此给人一种中医无用的观念，而改变这一切我觉得应该从中医的学习开始，在学习中医的时候应该完全摒弃西医化的思维方式，真正从一些经典的著作开始，去了解中医的内涵，去感受它的博大精深。方法上可以采用背诵的方法，尽管这种方法看上去很原始，但毕竟中医的历史已有几千年，其中的一下东西并不是现代人简单就能理解的，因此必须在熟练的基础上才可以更加深入的去理解。其次应该找一个好的带教老师，认真学习临证用药的规律，好多人说中医在治疗上没有一个统一的标准，这却正是中医的独特之处，因为疾病的主体－－人生活在不同的环境中，个人的体质、生活习惯不同，因此在疾病的表现上就会有千差万别，同样在治疗上就会不同，比如同样是伤寒，因为皮肤致密程度的不同，南方人和北方人用麻黄的量就会有差别。这些细微的变化必须跟着老师来细心体会。再者，就是要敢于大胆辨证，遇到病人的时候要胆大、心细，充分发挥你的所学，这样的话，随着你临床经验的不断积累，你会发现，中医同样可以在临床中发挥重要的作用。

联**风

对不起，教授，我昨天生病了，而且晚上忙到11点多才上来，看您已经讲完了，我就没敢再说话。
这是我这一周治疗的一个肺心病病人，请您指点我诊疗当中失误的地方。

病人资料：患者，女，65岁，年轻时因患胸椎结核导致胸廓畸形，后因反复呼吸道感染导致每到冬季寒冷季节就发生咳嗽、咯痰、喘、胸闷、紫绀、下肢水肿等症状，近20年逐年加重，每年都以“慢性肺源性心脏病“而治疗。

本次发病，因近日气候突然变冷，导致咳嗽、痰白、胸闷、气喘，畏寒、发热、双下肢中度水肿，喘促不得卧，口唇爪甲紫暗，舌质暗，苔薄白，脉浮数


西医体格检查：T：38.2℃，P：120次/min，R：24次/min，BP：15.0/10.0kPa（1
12/75mmHg）。神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，
肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性啰音。剑突
下可见心脏搏动，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心律：120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。

西医诊断:慢性肺源性心脏病
中医诊断：喘证（外寒内饮淤阻）

治疗：
1、一般治疗：
休息、持续低流量吸氧
2、西医治疗
头孢哌酮4.0克分两次入100毫升葡萄糖中静点
氨茶碱0.25、**10毫克、氯化钾0.75克、酚妥拉明10毫克入250毫升葡萄糖中缓慢静点
红花注射液20毫升入250毫升葡萄糖中静点
双克50毫克口服，每天三次
3、中药治疗：
   散寒温肺化痰、活血化淤消肿
麻黄6、桂枝10、芍药10、干姜3、制半夏10、五味子3、甘草6、丹参10、郁金10、桃仁6、泽泻20

对于这个病人，我总是习惯用小青龙为基本方子来辨证，似乎感觉思路有点窄，还请教授您指点，谢谢。

联**风

Originally posted by 黑糊糊 at 2005-12-13 21:19:
教授您好，我是自学的中医，从没上过医学院校，没有听过一节医学课，能聆听您的教诲不胜荣幸。问一个不起眼的问题，烦劳回答：
       《金匱》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者， ...

本条目所说的是虚寒肺痿，它的病机为：上焦阳虚，肺中虚冷，肺气痿弱。因阳虚则气不能化、进而不能摄取津液，故吐涎。因此，吐涎的机理为津液未化，寒湿在上故也。
而第二个问题说的是虚热肺痿，虚热肺痿吐涎的机理是：由于肺气不振，不能输布脾气上散的津液，津液被邪热熏蒸而致。

尽管都是吐涎，但第一种应该是清冷稀薄的液体，而第二种应该是稠痰白沫。
这也是虚寒和虚热肺痿的区别所在。

联**风

Quote:
Originally posted by 一指定乾坤 at 2005-12-15 20:23:


…………………………………………………………………………………………………………………………
1.  既然不咳，“涎沫”从何而来？是口中之粘液否？       答：从胃而来，胃虚有饮逆于上。不咳这正所以说 ...  



1、甘草干姜汤乃培土生金的方子，与你所说的温胃制水好像不是一回事吧。


  Quote:
曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”  
     此属衍文 ，当是叔和所加。



好像不是吧，此文说的是肺痿的症状：寸口脉数、咳嗽、吐涎。