一例死亡病例，请大家分析

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个人意见：
　　本病例可能的诊断：糖尿病酮症酸中毒；依据：1.烦躁及渐进性意识障碍；2.血糖较高达26.2mmol/L;3.糖尿病史；
鉴别诊断：1.脑出血并脑疝形成：亦为渐近性意识障碍，但有脑出血的明显的体征，收缩压高过180，颈强，病理反射征阳性，瞳孔改变，对应侧肢体肌反射改变。故暂排除脑溢血；ＣＴ可明确鉴别。
　　　　　2.脑梗：本病人有出现脑梗的各种元素，这么急性的意识障碍，常为大范围梗死，多有脑神经症状及肢体症状，本例尚无，但不能排除，但仍需ＣＴ或ＭＲＩ鉴别。
　　　　　3.本次发作不符合心因引起的表现。暂不考虑心因引起；
　　　　　4.肺栓塞：初看病例没看仔细，再看一遍病史才发现患者有肺部表现，因发生于术后，出现肺梗的可能性还是有的，肺梗的发作表现在一个突字，上厕所那一下出现栓子移动导致梗塞是有可能的，但后续的病情发展肺部体征跟呼吸困难似乎不是很支持，本鉴别待定，如果患者做了尸解，本结论可能性大因为酮症酸中毒可能不会有尸体解剖结果。
　　　本例病史中14小时前患者出现烦躁，当时无意识障碍，无四肢抽搐及大小便失禁，家属给予进食后，烦躁症状较前稍缓解（饥饿状态低血糖缓解），5小时（9小时后）前患者在去厕所过程中出现头晕，四肢无力、大汗、意识模糊，烦躁较前明显加重，急测末梢血糖3、83（再次出现饥饿状态）。体内缺乏糖分，脂肪分解过多时，酮体浓度增高，酮体是酸性物质，在血液中积蓄过多时，可使血液变酸而引起酸中毒。

教训：高血压糖尿病患者出现烦躁入院必须立即行颅脑ＣＴ或ＭＲＩ检查及心电图检查（本例查了），排除脑部病变可能。同时行动脉血气分析及血尿酮体检查。明确是否酮症酸中毒。因为这两个是要紧急处理的疾病，别的可以缓缓。进一步查电解质，为补液提供参考。输液时小剂量应用胰岛素，即可降血糖，又可以抑制酮体生成，治疗过程应密切监测血钾，这是可能引起严重心律失常的因素。如有不对，欢迎指正。

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肌钙蛋白是诊断心梗的“金标准”，但是，这个检查有一定的局限性，它是有很多干扰项的，此“金标准”用于确认心梗诊断的。换句话说，得先考虑为心梗诊断，再做这个检查定性。本例患者一直无胸痛，心电图也没表现，的确不好诊断心梗。患者考虑死于高钾引起的严重心律失常，现在要鉴别是酸中毒引发高钾还是急性肾功能衰竭引发高钾。

s****0

同意肾衰诊断，因为肌酐值已然离谱，本仅高钾高钠用别的真不好诊断。反回来再看病例，不明确的因素更多了。nanchaqu008 提到的“药物中毒”也是有一席之地的。接下来大家讨论一下这个肾衰可能的原因有哪些吧。冷丁老师这个病例可以做为一个经典案例，期待更多的高人不吝赐教。冷丁老师，您也说说您的思路吧。