一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

x****1 · 发表于 2007-10-1 20:41

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一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟
下午六点，在门诊忙碌了一天，本来可以下班了，但是病房一个年轻的女大夫闹妊娠反应，得替她值个夜班，锁上门，往病区走，路上看到两个男的搀扶着一个瘦弱的中年妇女，边走边问：外科专家门诊在哪？于是我又和他们一起回到了诊室。
仔细询问后得知，病人36岁，突发腹痛15小时来诊。15小时前于睡梦中突发腹痛，初为整个下腹痛，能够忍受，5小时后又出现右上腹痛持续性痛，阵发性加重。因为单位不准假，坚持到晚上才来看病，至此发病已经过了15小时。来诊时整个下腹痛，右上腹痛，但以下腹为甚，发病以来无法热，轻度恶心，无呕吐，无腹泻，近期没有感冒病史，经后八天，带经三天，赶紧五天，白带不多。既往有上腹痛病史，多在饥饿时明显。大便不正常，便干与腹泻交替，便干时排粪球，腹泻时泻清水，本次发病处于便干期。发病前一天吃过果导片，发病六小时后排少量大便一次，无排气。尿正常，查体：体温36.8 ，痛苦貌，活动时腹痛明显，心肺（—），肺肝浊音界右锁骨中线第五肋间，腹平坦，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，软，无反跳痛，肝脾未触及，整个下腹部压痛，呈板状，移动性浊音阴性，可闻及高调肠鸣及气过水声，右下腹尤为明显。血象12.0*109 /L，中性83% ，尿常规白细胞6-8个/HP，红细胞0－1个／HP，血尿淀粉酶正常，血电解质、血糖、CO2CP均正常，腹平片可见多个小气液平面，未见膈下游离气体。腹部彩超未见异常，腹穿阴性。
到底是什么病呢？从病人的主诉及查体结果来看，应该是个急性腹膜炎，可是原因呢？因为这个病人的主症在下腹部，又是个女病人，我们首先考虑她是不是个妇科疾病？譬如宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎、卵泡或黄体破裂等，可是这个病人月经正常，白带不多，腹穿及B超未见异常，都不支持妇科病。
那是不是阑尾炎呢？毕竟下腹部的炎症还是要重点考虑阑尾炎的。但是，具体到这个病人，如果要是急性阑尾炎导致的下腹部板状腹，阑尾也已经穿孔了，但是体温正常、腹穿阴性、超声正常，阑尾炎也不是。
会不会是其他部位的致炎物质流到下腹部引起的呢？譬如消化道穿孔、急性胰腺炎等，毕竟板状腹的病人最多见的还是化学性的腹膜炎，但是这个病人的腹平片未见膈下游离气体，超声和腹穿未见异常，血尿淀粉酶正常，也可以排除。
肠梗阻吗？虽然无排气，肠鸣亢进，腹部平片见多个小液气平面，但是腹平坦，无腹胀，无肠型及蠕动波，无手术史，似乎也不支持。再者，如果是肠梗阻导致的下腹部板状腹，一定是肠狡窄了，现在还没有任何证据支持这一点。
肠系膜血管栓塞性疾病？没有任何肠缺血的证据，也不像。结石吗？疼痛的特点不像。
有可能是某些全身疾病的腹部表现吗？譬如腹型紫癜、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等，各种表现也不支持。
患者平素便秘腹泻交替及饥饿痛与本次腹痛有关吗？
鉴于有太多的疑问，虽然我们倾向于腹膜炎的诊断，但是还是采取了保守的治疗方法。禁食、持续胃肠减压、静脉输消炎药，盐水灌肠后排出少量粪便，未排气。
一夜病情无变化，早晨查房时仍为板状腹，病人自述“下腹痛的不得了”。讨论后决定剖腹探查，取右中下腹经腹直肌切口，进腹后发现腹腔内无渗液，大网膜粘在右下腹，呈陈旧性包裹回盲部，阑尾轻度充血，胃肠、附件未见异常，诊断为慢性阑尾炎急性发作，切除了阑尾。术后24小时腹痛消失后，板状腹才触不到了。
事后一个参加术前查体的研究生回忆，他边查体边问病史时，出现过板状腹瞬间消失的现象，只是经验不足，没有引起注意，原来这个板状腹是假的！是病人高度紧张、对疼痛高度敏感的一种表现！
教训：1.急腹症病人出现腹肌紧张甚至板状腹时一定要弄清楚它的真伪！一般采取边查体边聊天的方式转移其注意力，如果发现有腹肌松弛的迹象，此时的肌紧张很可能是一种假象。
2.临床上不要见到腹平片气液平面就考虑肠梗阻！其实一些小的气液平面没什么特殊意义，一些正常人也可以出现。只有肠管扩张（小肠直径超过3cm、大肠超过6cm），而且气液平面呈阶梯样表现者，才有意义。
3.病史采集要准确全面！术后再次询问病史时得知，该病人便秘腹泻交替出现的原因是平素大便干，每次服果导片后出现腹泻！术前分析病情时，围绕着便秘腹泻交替性疾病与板状腹的关系，很是费了一番脑筋！病史采集不当害死人！
后记：一个月后偶遇该患者，问起近来的表现得知，其经常发作的饥饿痛也不药而愈。恍然大悟，该病人多年的胃病其实是慢性阑尾炎的表现！临床上我们确实遇到一种情况，一个几年、十几年、甚至几十年久治不愈的胃病，最后才发现是慢性阑尾炎！

[ 本帖最后由 zhbwxy 于 2008-4-28 19:01 编辑 ]

a****0 · 发表于 2018-1-23 22:50

拜读了，受益匪浅

朱**2 · 发表于 2018-1-22 16:34

查体很关键，

w****o · 发表于 2018-1-8 21:07

真是值得学习........................

s****9 · 发表于 2015-6-23 11:19

好贴，楼主很认真的在看病在总结，值得学习

n****e · 发表于 2015-6-10 22:16

不错，学习，学习！

d****5 · 发表于 2015-6-10 20:57

学习了，受益匪浅，感谢

x****n · 发表于 2015-5-31 21:29

临床上我们确实遇到一种情况，一个几年、十几年、甚至几十年久治不愈的胃病，最后才发现是慢性阑尾炎！——值得思考！

稻****o · 发表于 2015-5-31 20:49

值得学习，发人深省。

w****r · 发表于 2015-5-31 09:29

的确查体很重要，每次主任和我们查体结果都有些许不同当然都是主任的对。

w****0 · 发表于 2015-5-29 23:38

受益匪浅阿，我都转到群里给我的同学看了

s****3 · 发表于 2015-5-27 21:21

个人觉得：工作中有碰到症状很重，但保守二天就自行缓解的！也查不出什么原因！
一定是阑尾吗？

z****3 · 发表于 2015-5-27 10:29

学习了，谢谢分享。

零*一 · 发表于 2014-7-25 21:18

看看，谢谢

h****5 · 发表于 2013-9-26 15:37

个人体会慢性阑尾炎是一最常误诊的疾病，也是很难确诊的疾病。

甜*子 · 发表于 2013-9-24 12:42

受益匪浅啊！当医生就应该思维广阔啊

c****2 · 发表于 2013-9-23 21:56

之前也遇到过这样的病人，最后剖腹探查才发现是慢性阑尾炎，学习啦！

p****o · 发表于 2013-9-23 21:15

真是个好贴,值的我们学习.:victory: :victory:

8****9 · 发表于 2013-9-18 13:06

不错的体会，具参考价值

r****医 · 发表于 2013-9-17 23:09

hao
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此消息发自android版爱爱医

w****1 · 发表于 2013-9-16 23:01

楼主辛苦，很好的病例，值得学习。细节决定成败。

滕* · 发表于 2013-3-24 22:11

获益不浅啊

v****o · 发表于 2011-9-23 01:44

板状腹通常见于化学性腹膜炎拜读了，受益不浅

z****8 · 发表于 2011-9-22 21:27

确实，腹肌紧张的程度，腹膜炎存在与否，需要经常实践，才能出来所谓的手感

s****o · 发表于 2011-9-22 20:18

板状腹-急性腹膜炎-看来lz是不是术前就又考虑是阑尾炎了。这个病例值得学习，慢性阑尾炎并发粘连性肠梗阻，临床不少见，要不怎么说最普通的病，有时确实最棘手的病，，别小看了阑尾炎。

公**秋 · 发表于 2011-9-21 23:28

好贴，基本上常见的急腹症作者都有想到了，而且都一直在默默地排除，不需要辅助检查的症状体征病史来排除，这种思维值得借鉴，值得学习。

l****1 · 发表于 2010-6-11 20:30

拜读，好贴

a****t · 发表于 2010-6-10 19:11

临床出现液气平面要首先排除继发性肠腔扩张，楼主的分析头头是道，值得学习！曾经碰到过一例腹痛型紫癜，深刻认识到病史采集和查体的重要，课本上的东西很教条，但工作中教条也能减少误诊

l****i · 发表于 2010-6-10 10:35

真好要好好学习！！

入*者 · 发表于 2010-6-9 21:22

受益匪浅，学习了

[普外科] 一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

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