【转贴】治乙肝,阿得福韦、拉米夫定各有千秋

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治乙肝,阿得福韦、拉米夫定各有千秋   摘自2005年7月6日《健康报》第5版
问：听说抗乙肝病毒新药阿得福韦已经上市，我们想知道，阿得福韦能否替代拉米夫定，它的抗病毒效果如何，有哪些副作用。
答：新近，国产抗乙肝病毒（HBV）药物阿得福韦（商品名“代丁”）和进口阿得福韦同时上市，使慢性乙肝病人又多了一个治病的药物。
       阿得福韦（ADV）与拉米夫定（LAM）一样，都是核苷类药物，ADV也是继拉米夫定后第二个被批准的抗HBV口服药物。它们都作用于HBV的聚合酶，终止HBV DNA链的合成，达到抑制HBV**的目的。ADV在口服后，吸收良好，不受食物的影响，在病人体内的半衰期为12-36小时，所以每天服用1次即可，比较方便。据观察，病人服用48周可使体内的HBV DNA明显下降或转阴，HBeAg的转阴率为17%，HBeAg/抗-HBe转换率6%-11%。如服用72周，HBeAg的转阴率达到44%，HBeAg/抗-HBe转换率则可达到12%～23%。
       ADV抗HBV作用确实，不良反应少，它有如下几个特点：(1)服用ADV后，HBV发生变异少，这一点优于LAM，应用1年LAM可有17%～32%病人体内的HBV发生变异(YMDD变异)，每增加1年，变异率都有递增，病毒一旦变异，就有不麻烦，少数病人的病情可加重，甚至发生肝功能衰竭，使一些人谈“拉”色变。而服用ADV1年，未见变异，服用两年有1.7%病人发生变异，因此，ADV可长期服用。(2)服用LAM后HBV发生YMDD变异可使治疗失败，改服ADV仍可收效，这在一定程度上解除了服用LAM的后顾之忧，病人再不用惧怕HBV的变异了，这一点非常重要。(3)ADV的不良反应小，用安慰剂对照，二者的副作用没有明显差异。国内观察，服用ADV的不良反应有：轻度腹泻、轻度白细胞下降和脱发等。国内外专家都指出，服用治疗剂量(每天1次，每次1片10毫克)的ADV不引起肾脏损害，但对肾脏功能减退的乙肝病人，可隔日或每三日给药1次。
       看来，LAM的优点ADV都具备了，又没有LAM的缺点，那么，ADV能否替代LAM治疗慢性乙肝呢？目前国内外专家尚未取得共识，但大多数意见是不能替代LAM，原因是：(1)ADV抗HAV的作用起效较慢，逊于LAM，对那些临床症状明显、转氨酶升高幅度较大的慢性乙肝病人，服用ADV需要3个月才能明显见效，我们在应用ADV中有深刻体会，一位服用LAM发生YMDD变异的病人，服用ADV四个月时HBV DNA才下降1个对数值，患者心理焦急，症状也明显缓解。所以，对于需要快速阻断病情进展的患者，ADV就不宜首选，而服用LAM可在3周后就取得效果。(2)由于ADV上市时间较晚(2005年4月获国家批准),还缺乏长期应用的经验，LAM的应用已有5年的临床历程，了解相对较多，对ADV尚需积累经验并对它的副作用、耐药性等进行更为深入和全面的认识。从“节约药源”角度考虑，还是“留一手”为好，谁也不知道在今后漫长的日子里HBV对ADV的耐药性能否增加，如果我们不珍惜ADV的抗YMDD变异株的作用，让它“打头阵”，或许在不久的将来，耐ADV毒株也会增加，至少现在不要急于把ADV推到第一线。(3)ADV虽然毒性低，但有潜在的肾毒性，我们用此药的6例慢性乙肝患者中，有1例出现血清肌酐水平明显上升，最后不得不停用。但我们用LAM治疗100多例慢性乙肝，却无1例有此现象发生。应用ADV必须监测血清肌酐水平。(4)进口ADV的价格明显高于LAM。总之，ADV不能替代LAM，有人认为这与当年轻霉素上市的情况相似，最初，青霉素对革兰氏阳性球菌引起的疾病十分有效，后来病菌产生了耐药，青霉素疗效下降。再后来，为了对付耐药的细菌，科学家研制也了新型青霉素及头孢菌素，直到现在，即使第三代头孢菌素已广泛应用，但仍然替代不了古老的青霉素。ADV最好能成为抗HBV序贯治疗的一员，在应用LAM治疗6个月后或出现YMDD变异后，立即改用ADV，这样就比较合理。注意，ADV和LAM一样，也不能清除体内的HBV，对肝细胞核内的HBV cccDNA也没有作用。现已认识到，ADV同时联合应用LAM并不能提高“应答率”，即二者没有抗HBV的协同作用。ADV的疗程不得少于1年。
辽宁锦州市传染病院主任医师王振坤