1例骶前成熟囊性畸胎瘤病理成分见胰腺组织的病例报告

与*

畸胎瘤是来源于生殖细胞的肿瘤，好发于青年女性[1]，可分为成熟畸胎瘤与未成熟畸胎瘤。成熟畸胎瘤又称为成熟囊性畸胎瘤，镜下可见肿瘤由三个胚层的各种成熟组织构成，比如皮肤、毛囊、汗腺等，而未成熟畸胎瘤镜下可见未成熟神经组织。临床中关于骶前囊肿的划分，也将畸胎瘤（部分可以恶变）归为其中的一种[2]，然而骶尾部畸胎瘤在成人中少见，而且成人的畸胎瘤多为骶前型且生长相对缓慢，这与小儿骶尾部畸胎瘤的表现（骶尾部外生性生长）不同[3]。本文就笔者团队收治的1例成年男性骶前成熟囊性畸胎瘤病理成分见胰腺组织的病例进行报道，与同道交流。

1 临床资料

1.1 病史介绍

患者男性，47岁，因“骶尾部反复胀痛2周”入院。患者于2周前因骶尾部胀痛伴肛门坠胀不适就诊，进行骶尾部MRI检查提示“骶前囊肿病变”，予“抗炎”治疗后症状未见好转，其后骶尾部坠胀逐渐加重伴排粪困难、排粪不尽感，予收住院系统诊治。患者否认家族肿瘤史。

1.2 专科检查

骶尾部及肛门外观未见异常，无瘘口、肿胀及皮肤改变，直肠指诊见肛门括约肌张力可，直肠后方可触及饱满隆起，质软、呈囊性，指尖无法触及上缘，肿物位置固定，轻压痛，直肠黏膜光滑，指套无血染。

1.3 辅助检查

（1）实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常；肿瘤标志物示甲胎蛋白、癌胚抗原、CA153检测值均在正常范围内，CA199 水平升高（180.330 U/mL），CA125水平升高（81.800 U/mL）。

（2）器械检查：

①心电图及胸片未见异常。

②结肠镜：结直肠多发小息肉；病理提示为炎性息肉，无恶性成分。

③直肠彩超：肛周截石位3点位至8点位可见囊性灶，大小>81 mm×50 mm，形态欠规则，边界清，内见絮状低回声及大彗星尾征；诊断意见提示病灶位于肛周软组织内，肛管及直肠未见异常声像。

④肛门直肠测压：肛门外括约肌张力增加，收缩力正常，直肠肛门排粪协调障碍，直肠敏感性正常。

⑤盆腔+直肠MRI（图1）：骶前多房囊性占位，大小约90 mm×47 mm×64 mm，推压直肠向前移位，考虑良性病变，发育性囊肿合并出血可能性大。

⑥盆腔CT：骶前多房囊性占位，内含部分絮状实性成分，向前推压直肠，考虑良性病变，畸胎瘤可能。

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2 治疗相关情况

2.1 术前分析

综合患者临床资料，考虑患者主要诊断为骶前畸胎瘤，并且考虑为良性肿瘤可能性大，依据如下：肿物以囊性为主、伴少许絮状实性成分，考虑为囊内出血可能性大；肿物边界大部较为清晰，MRI、CT增强影像未见明显强化。但是，患者CA199和CA125水平均明显升高，并且有向周围组织器官压迫（非侵袭）的倾向，自觉症状明显变化的时间短（仅2周）。因此，手术治疗团队必须警惕畸胎瘤恶变的可能。无论是出于治疗需求还是诊断需求，完整切除肿物均是可能治愈的唯一方案，但是术中可能会面临诸多问题，比如：手术入路如何决定并且能否顺利实现？能否良好显露肿物？能否完整切除肿物？直肠、肛门括约肌、骶前血管、神经等周围组织器官能否尽可能得以保护？是否需要造口以预防直肠损伤引起的系列并发症？总的来说，关于该患者的手术治疗难度大，需要由经验丰富的诊疗团队慎重制定治疗决策并加以精细手术操作，才能良好达到治疗目的。

2.2 手术过程

麻醉满意后，患者取俯卧折刀位，常规消毒、铺无菌巾，依据MRI检查结果，使用标记笔作切口标记（长约8 cm）（图2）。使用电刀切开皮肤、皮下组织、肌肉，于肛门外括约肌外侧进入坐骨肛管间隙，使用超声刀游离周围组织，暴露骶前肿物。探查发现肿物后侧与尾骨，前方与直肠，顶端与肛提肌粘连紧密，并且穿过肛提肌（图3）。使用超声刀仔细游离肿物与周围组织，并切断第1、第2、第3节尾骨，继续往深部剥离，完整切除肿物（图4）。术中反复在直肠指诊引导下操作，预防直肠损伤，使用双氧水、碘伏稀释液、生理盐水冲洗创面，彻底止血后于直肠侧壁薄弱处使用3-0可吸收线间断缝合浆肌层、间断缝合肛周皮下组织，予以缝线褥式缝合皮肤，放置引流管2根（图5）。

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2.3 术后管理

术后禁食7 d，经中心静脉给予肠外营养支持；因病灶范围较大，切除后存在空腔出血可能，嘱患者卧床7 d。常规床旁换药，待引流量少于10 mL后拔除切口引流管。术后第10天出院，术后第15天拆除切口缝合线。

2.4 病理结果

纤维组织构成囊壁样组织，囊壁内见钙化，被覆纤毛柱状上皮及鳞状上皮，另见少许胰腺组织，考虑为成熟囊性畸胎瘤。多份取材未见恶性成分。病理学检查镜下所见如图6。

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2.5 术后随访

术后3个月随访，患者整体恢复情况良好，骶尾部切口Ⅰ期愈合（图7）。患者诉排粪功能、控便功能良好，复查MRI示骶前肿物已消失，未见局部感染、液化、肿物残留等（图8）。

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3 讨论

畸胎瘤属于先天性病变，骶尾部是畸胎瘤的好发部位[4]，查阅文献也见直肠原发性畸胎瘤[5]、肾上腺畸胎瘤[6]、睾丸畸胎瘤[7]的相关报道。骶前畸胎瘤在临床中少见，占骶前肿瘤的9%~12%[8-9]，而且多在儿童时期诊断[10]，女性患者多于男性患者。由于肿瘤生长部位的特殊性，病灶多呈隐匿性生长，而且通常缺乏典型的临床表现，患者可出现肛门坠胀、排粪困难等症状，也有部分患者在体检中偶然发现病灶[11]，这增加了早期诊断的难度，导致漏诊、误诊[12-13]。研究指出，卵巢成熟囊性畸胎瘤的发病率为（1.2～14.2）/10万[14]、恶变率为0.17%～2%[15]，相比之下，骶前成熟囊性畸胎瘤病例较少、尚未查见较为系统的数据报道。畸胎瘤分化潜能大，但是骶前畸胎瘤病理成分见胰腺组织的报道罕见，这是分享本病例的重要原因。

关于骶前肿瘤的术前诊断，除对肿瘤所在部位、大小、组成成分进行综合分析外，需要注意考量恶变可能性。从现有临床诊疗经验来看，成熟囊性畸胎瘤是骶尾部畸胎瘤最常见的一种病理分型，也是分化较好的一种良性肿瘤，而肿瘤标志物水平、患者年龄、肿瘤最大径是畸胎瘤恶变的预测指标，鳞状细胞癌是恶变后常见的病理组织学类型[16]。本病例存在矛盾的地方，综合总体的检查结果考虑为良性肿瘤可能性大，但是检查结果提示两项肿瘤标志物水平升高，肿瘤有向周围组织器官形成压迫的倾向且患者出现明显症状的时间短。专科检查对于骶前肿瘤的诊断来说具有重要的价值，直肠指诊可以帮助了解肿瘤的质地及其与周围解剖结构的关系[11]，本病例的直肠指诊结果提示直肠后方可触及饱满隆起，质软，肿物位置固定，轻压痛，直肠黏膜光滑、指套无血染，这为临床诊疗提供了初步的参考依据。出于对骶前肿瘤潜在恶变倾向及感染倾向的顾虑，术前活检存在争议[11,17]，而影像学检查可以提供更多的辅助诊断信息，MRI检查是对骶前区域软组织进行评估的“金标准”，本病例的术前影像学检查结果也为临床治疗决策的制定提供了参考价值较高的依据。

在骶前畸胎瘤的临床诊疗报道中，姜辉等[18]报道1例成人（女性）骶前囊性畸胎瘤病例，该病例系偶然查体发现肿物，但是根据典型的CT表现容易作出正确诊断；查广盛[19]报道1例小儿（女性）骶前囊性畸胎瘤病例，该病例的CT检查缺乏钙化及脂肪密度的特征性表现，文献作者认为需要重视鉴别诊断（与肠源性囊肿作鉴别）。此外，还有骶前多发性囊性畸胎瘤的报道[20]，文献作者指出基层医疗机构的医师对此病的认识相对不足，接触到类似患者时往往局限于常见病的考虑而忽略鉴别诊断。高峰等[21]的报道中分析了16例成年女性骶尾前囊性畸胎瘤的诊疗资料，其中有3例患者为术后复发患者，文献作者认为手术是治疗成人骶尾部囊性畸胎瘤的唯一方法，正确选择手术入路与完整切除肿物是实施手术的要点，而且术前需要进行全面评估。梅世文等[22]利用单孔腹腔镜切除骶前囊性畸胎瘤，在骶尾部建立通道，发挥了腔镜在狭小空间内进行操作的优势。对于骶前肿瘤切除过程中并发骶前大出血的情况，沈春燕等[23]认为其系由骶前静脉丛或骶椎椎体静脉损伤所致，纱布垫填塞压迫效果好，而熟悉盆腔解剖结构是预防骶前大出血的关键。本病例为男性患者，虽然疾病诊断年龄近50岁、临床表现无特异性，但是术前影像学检查结果已提示发育性囊肿、畸胎瘤可能，术程顺利，最终经病理明确成熟囊性畸胎瘤诊断，而且多份取材均未检出恶性成分。总的来说，关于骶前畸胎瘤的诊断并未存在较大难度，本文围绕患者手术病理检出胰腺组织及术前肿瘤标志物水平升高这两个方面进行文献回顾与讨论。

李宁等[24]查阅国内外相关文献报道进行分析，发现已报道的异位胰腺多位于上消化道（约90%），主要是位于胃，也有关于腹膜后、盆腔、精索（男性）、子宫及附件（女性）检出异位胰腺组织的病例。邱立等[25]、钟宇新等[26]通过分析总结临床病例资料，发现异位胰腺好发于胃窦，并且认为异位胰腺容易漏诊、误诊（如，胃肠间质瘤），病理分型以Ⅱ型异位胰腺多见。异位胰腺的临床表现与病灶固有特点及病情发展情况相关，而且其本身可以发生正常胰腺的相关病变，比如炎症、坏死，甚至癌变[24]。余清华等[27]报道了1例经病理证实肛门部异位胰腺、尾骨下肠源性囊肿及高位复杂性肛瘘同时存在的病例，然而该病例术前进行的盆腔CT检查结果仅提示高位肛瘘。曹务腾等[28]报道了1例因结肠镜体检发现直肠肿物并经病理明确直肠异位胰腺高分化腺癌的病例，文献作者认为因腺泡及胰管构成比不同，异位胰腺的影像学表现不一（该病例表现为黏膜下及固有肌层内多发囊性病灶）。本病例的胰腺组织虽然是在骶前畸胎瘤手术病理检出，但是笔者查阅文献发现罕有报道在骶前区域检出异位胰腺组织的案例。笔者团队于2015年发表关于骶前间隙胰腺并胃幽门腺异位继发感染的病例报道[29]，该病例术前MRI检查结果提示存在骶前多发性囊性病灶并感染，病理结果提示骶前间隙囊壁胰腺及胃幽门腺异位，笔者团队认为异位胰腺及胃幽门腺的发生机制可能与骶前内胚层在胚胎发育阶段异常分化及骶前发育性囊肿继发感染后反复发生炎症导致腺上皮化生有关，但是受限于手术标本取材，该病例未能证实发育性囊肿的存在。此外，关于异位胰腺的发生机制，文献报道存在多种学说，包括原基迷路学说、胚层转化学说、细胞种植学说、萎缩不全学说及胚胎返祖学说，其中胚胎返祖学说基于异位胰腺出现在肺、纵隔及其他少见的远离部位而有重演种系发生史的推论[24,30]。

目前已有关于畸胎瘤患者的肿瘤标志物表达水平的研究报道。陈晨等[31]分析肿瘤标志物检测对于卵巢成熟与未成熟畸胎瘤的诊断价值，发现未成熟畸胎瘤患者血清CA125、CA153、甲胎蛋白的平均表达水平及表达阳性率均高于成熟畸胎瘤患者，并且将这三项指标联用可以提高诊断效能。董红霞等[32]基于已有文献报道资料分析后认为血清CA199是卵巢成熟畸胎瘤阳性检出率很高的肿瘤标志物、CA199的表达水平有随着肿瘤直径增大而升高的趋势，文献作者对207例卵巢成熟畸胎瘤患者的病例资料分析后认为CA199对该病具有重要的诊治意义。本病例患者术前CA199、CA125的表达水平均明显升高，病理结果支持成熟畸胎瘤。如前所述，骶前畸胎瘤病例少有报道，尚难以得出这两项指标的表达水平对于判断此类患者病理分型的参考价值。此外，关于甲胎蛋白表达水平对畸胎瘤的诊断价值，不同的研究者均认为甲胎蛋白表达水平升高可能与畸胎瘤恶变相关[33-34]，而且癌胚抗原表达水平升高也被认为是肿瘤恶变信号[33]。本病例术前甲胎蛋白、癌胚抗原及CA153的表达水平均在正常范围内，从其畸胎瘤病理诊断结果角度分析认为这几项肿瘤标志物的表达水平特点与已有文献报道的描述总体相符。需要指出的是，CA199是胰腺癌的优选肿瘤标志物检测项目，CA125对胰腺癌也有一定的阳性检测反应，而曹务腾等[28]报道直肠异位胰腺高分化腺癌病例时未提供相关肿瘤标志物水平的检查结果故而缺乏相应的文献参考价值。本病例在畸胎瘤的手术标本中检出了胰腺组织但是未见其恶变证据，结合已有文献资料及本病例的病理结果推测本病例CA199、CA125表达水平的升高与畸胎瘤的形成的关系更为密切，这也可能是囊壁含有少许胰腺组织的特殊的血清学表现，而不作为罹患恶性肿瘤的提示。

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作者： 魏建灿、苏丹、 任东林、张恒、张迪
来源：结直肠肛门外科杂志 公众号
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