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姓名：XXX 性别：男 年龄：18岁 民族：汉族婚姻：未婚 可靠程度：可靠 主诉：情绪差，焦虑，烦躁半年，加重2周。 现病史：患者于2020 年4 月无明显原因逐渐起病，主要表现为：话少，闷闷不乐，高兴不起了，焦虑烦躁，哭泣、心理难受，不愿主动和别人接触。记忆力减退，记不住事情，学习 能力下降，感觉活着很迷茫很累，有**的想法。夜间睡眠差、全身乏力，食欲减退。因 低热，怀疑自己患新冠肺炎，反复要求检查治疗。曾在洛阳市精神卫生中心，交大一附院、 西京医院等医院门诊治疗，均诊断“抑郁症七服药不详。2020 年9 月中旬来西安上大学后，患者时常感到烦躁，情绪不稳，有时痛苦，感到灵魂不能支配躯体，但仍积极竞选团支部书 记，参加国旗护卫队训练。不愿与父母、老师、同学沟通，认为下铺的同学向老师告自己的 状，说自己坏话，与同学敌对。2 周前患者突然情绪激动，全身发抖，砸墙、喊叫、哭泣， 之后又用刀割伤左小臂皮肤。1 周前来我院门诊就诊，服用“碳酸锂缓释片”“舍曲林”\" 喳 硫平”“氣硝西泮”等药物治疗，病情未见明显改善。父母来学校后，患者拒绝去医院看病， 在学校藏起来，多次与患者沟通后无效，今日家属强制送入我院，要求住院治疗，门诊以“抑 郁状态”收住院。近期睡眠差，进食尚可，大小便正常，生活能自理，有消极厌世观念，有 自伤、**行为，无冲动伤人行为。 既往史，5 、6 岁时因腿疼曾诊断为“滑膜炎”，治疗后痊愈。否认癫痫、高热、昏迷脑炎及脑外伤史，否认传染病史，否认药物，食物过敏史，预防接种史不详。 既往史：患者近期无北京、湖北、辽宁、新疆及青岛旅居史，未接触新冠疑似及确诊病人, 2020 年9 月15 日来西安上学。独生子，母孕期体健，足月剖宫产，幼年生长发育正常。6 岁入学，成绩良好。2020 年考入西安外国语学院，**语专业，现为大一学生。未婚、 未育。病前性格一般，好参加学校活动。不吸烟，不饮酒。否认**、**等精神活性物质接触史。 家族虫家庭成员：父亲、母亲，父母均体健。小姨有类似精神病史，具体不详。外公近7、 8年有精神异常史。 体格检查 一般情况：T:36.5°C P:78 次/分 R:20 次/分 血压:108/67mmhg 身高 172:cm 体重:85kg 发育:正常 营养:中等病容:忧愁意识:清楚查体:合作 皮肤：皮下结节: 无 血管痣: 无 色素沉着: 无 毛发七分布均匀 结膜:无充血水肿 巩膜:无黄染外耳道分泌:无 乳突部压痛:无 阻塞：无 鼻窦压痛:无 齿：无缺齿牙龈:无红肿;无出血;无分泌物淇他・ 舌：溃疡:无 舌色:淡红 舌苔:正常 咽：扁桃体:无红肿 咽后壁:正常 其他:• 颈部：软 运动:灵活甲状腺:未触及肿大气管:居中颈静脉:未见颈静脉怒张 视诊呼吸运动:稳定，双侧对称 心尖运动:无抬举性心尖搏动 触诊 肺*语颤正常，对称。无胸膜摩擦感心奉心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感叩诊肺部清音 听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音及胸膜摩擦音 心音强度P2>A2 心律:律齐 心律：78次/分 腹诊3视诊:平坦，未见肠型及蜻动波 肝:未扪及 叩诊:鼓音 听诊:肠鸣音正常 运动:正常神经系统査 左正常 左正常 视野(粗测)*:正常 三四六动眼、滑车、三叉神经: 瞳孔 直径(mm) 形状 直接光反应 间接光反应 调节反应 左 4 圆形 灵敏 灵敏 正常 右 4 圆形 灵敏 灵敏 正常 皱眉:对称 露齿:正常,口角无偏斜 鼓腮:正常，口角无漏气 口哨:能 面肌抽搐:左无右无 左:正常 Weber氏试验*:阴性 吞咽良好 咽反射*正常 十一副神经：耸肩:左有力右有力;转颈:向左正常 向右正常； 十二舌下神经，伸舌:伸舌居中;舌肌纤动:无 二、运动 运动:正常姿势和步态:正常步态自主运动:正常肌力(0-V)上肢:左V级右V级下肢: 左V级右V级肌张力:正常肌萎缩:无不自主运动:无共济运动:指鼻试验:居中Romberg 氏征*:未査跟膝胫试验*:未査 三、 感觉 浅感觉:正常 深感觉(震动位置觉)*:正常 精细觉*:正常 四. 反射运动 深反射 左 右 浅反射 左 右 病理反射 左 右 肱二头肌 + 肱三头肌+ Babinski 氏征 阴性 足跟反射 阴性 Oppenheim 氏征 阴性 膝腱反射反射 + Kernig氏征:阴性；Brudzinski氏征*:阴性 五：植物神经系统：皮肤营养:肤色红润毛发:正常褥疮或营养性溃疡:无大小便机能:正常 **括约肌•：正常 六：精神检查 一般表现M意识清楚，定向力完整，年貌相当，仪容整齐，接触被动，由家属陪护自动进入 诊室，检查合作，生活能自理，自言自语。 认知活动，L感知觉：患者诉常能听到有声音对自己讲话、议论自己，说自己自言自语是与 那些人交谈。2.思维障碍：语量少，问话少答，回答简单，思维贫乏， 反应迟钝。无自知力。3.定向力完整，知道自己在医院，知道自己和家 人姓名和关系。4.记忆力：无明显减退。5.智能正常。 情感活动：表情协调，诉一段时间情绪差，自觉痛苦，有消极厌世观念。目前烦躁焦虑，情绪不稳，易激动。 意志行为活动：意志减退，精神运动偏抑制，有时违拗、拒绝进食。 自知力，无自知力不愿住院。 辅助检查：今日我院门诊检查，血细胞分析+五分类报告正常； 心电图报告：心律71次/分，窦性心律，心电轴不偏，正常心电图。 检查新 型冠状病毒(2019・nCoV) IgM抗体，阴性：新型冠状病毒(2019・nCoV) IgG抗体，阴性。 摘要：患者XXX，男，年龄18岁，以“情绪差，焦虑，烦躁半年，加重2周。”之主诉收住入院。患者于2020年4月无明显原因逐渐起病，主要表现为：话少，闷闷不乐，高兴不起了，焦虑烦躁，哭泣、心理难受，不愿主动和别人接触。记忆力减退，学习能力下降，感 觉活着很迷茫很累，有**的想法。夜间睡眠差、全身乏力，食欲减退。因低热，怀疑自 己患新冠肺炎,反复要求检查治疗。曾在多家医院门诊治疗，均诊断“抑郁症气服药不详。202。年9月中旬来西安上大学后，患者时常感到烦躁，情绪不稳，有时痛苦，感到灵魂不 能支配躯体，但仍积极竞选团支部书记，参加国旗护卫队训练。认为下铺的同学向老师告自 己的状,说自己坏话，与同学敌对。突然情绪激动，全身发抖，砸墙、喊叫、哭泣，之后又用刀割伤左小臂皮肤。1周前来我院门诊就诊，服用“碳酸锂缓释片\"“舍曲林” “喳硫平” “**”等药物治疗，病情未见明显改善。体格检查未见明显异常。精神检查：意识清 楚，接触尚可，检查合作，生活能自理，焦虑，烦躁。否认幻觉、错觉及感知综合障碍。语 量较多，对答切题，诉有时感觉反应差，近期感觉良好，要参加学校竞选，要参加国旗护卫 队训练。认为同学故意说自己坏话，破坏自己竞选。记忆力减退。表情协调，诉一段时间情 绪差,自觉痛苦，有消极厌世观念。目前烦躁焦虑，情绪不稳，易激动。意志活动增多，精神运动偏兴奋，有自伤冲动行为。无自知力，不愿住院。辅助检查：血细胞分析+五分类、 心电图、胸部CT报告，均未见异常。检查新型冠状病毒IgM抗体、IgG抗体，均阴性。新 型冠状病毒核酸定性检测阴性。 诊断依据：1 . 病程半年，加重2 周。2 ・目前主要临床表现为情感障碍，情绪不稳，有时情感低 落，自觉痛苦，有时自我感觉良好。目前意志活动增多，精神运动偏兴奋。3. 无自知力，社 会功能受损，无**常生活、工作。4. 无精神活性物质使用史，可排除精神活性物质所致精 神障碍。 鉴别诊断，L本患者无脑器质性疾病或损害的迹象或历史，亦无躯体疾病的依据，体格检查 和神经系统检查未见明显异常，临床表现也不具有脑器质性疾病和躯体疾病所致精神障碍 的特点,故可与脑器质疾病或躯体疾病所致的精神障碍相鉴别。2.患者主要表现为情感障碍, 有情备;氐落，消极厌世，目前患者自我感觉良好，意志活动增多，与抑郁障碍相鉴别。 初步诊断：双相情感障碍，目前为混合性发作 2020-11-08 入院诊断：双相情感障碍，目前为混合性发作 2020-11-08 修正诊断： 1. 双相情感障碍，目前为混合性发作 2. 髙同型半胱氨酸血症 3. 高泌乳素血症2020-11-10 4. 窦性心动过缓2020-11-11 首次病程记录 患者XXX ，男，年龄18 岁，以\" 情绪差，焦虑，烦躁半年，加重2 周。”之主诉收住入院。 病历特点，患者于2020 年4 月无明显原因逐渐起病，主要表现为：话少，闷闷不乐，高兴 不起了，焦虑烦躁，哭泣、心理难受，不愿主动和别人接触。记忆力减退，记不住事情，学习能力下降, 感觉活着很迷茫很累，有**的想法。夜间睡眠差、全身乏力，食欲减退。因低热，怀疑自己患新冠肺炎，反复要求检查治疗。曾在洛阳市精神卫生中心，交大一附院、 西京医院等医院门诊治疗，均诊断“抑郁症”，服药不详。2020 年9 月中旬来西安上大学后，患者时常感到烦躁，情绪不稳，有时痛苦，感到灵魂不能支配躯体，但仍积极竞选团支部书 记，参加国旗护卫队训练。不愿与父母、老师、同学沟通，认为下铺的同学向老师告自己的 状，说自己坏话，与同学敌对。2 周前患者突然情绪激动，全身发抖，砸墙、喊叫、哭泣， 之后又用刀割伤左小臂皮肤。1 周前来我院门诊就诊，服用“碳酸锂缓释片\" “舍曲林”“喳 硫平”“**”等药物治疗，病情未见明显改善。父母来学校后，患者拒绝去医院看病，在学校藏起来，多次与患者沟通后无效，今日家属强制送入我院，要求住院治疗，门诊以“抑 郁状态\' ‘收住院。近期睡眠差，进食尚可，大小便正常，生活能自理，有消极厌世观念，有自伤、**行为，无冲动伤人行为。5 、6 岁时因腿疼曾诊断为“滑膜炎”，治疗后痊愈。否认癲痫、高热、昏迷脑炎及脑外伤史，否认传染病史，否认药物，食物过敏史，预防接种史 不详。患者近期无北京、湖北、辽宁、新疆及青岛旅居史，未接触新冠疑似及确诊病人，2020 年9 月15 日来西安上学。独生子，母孕期体健，足月剖宫产，幼年生长发育正常。6 岁入 学，成绩良好。2020 年考入西安外国语学院，**语专业，现为大一学生。未婚、未育。病前性格一般，好参加学校活动。不吸烟，不饮酒。否认**、**等精神活性物质接触 史。家庭成员：父亲、母亲，父母均体健。小姨有类似精神病史，具体不详。外公近7 、8 年有精神异常史。査体：T:36.5C P:78 次/ 分R:20 次/ 分 血压:10 实7mmhg 体重:85kg 。发 育正常，营养中等，意识清楚，査体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔无分泌物， 两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发紺，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常， 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、 湿性啰音，无胸膜摩擦音。心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律78 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹柔软，无压痛、反跳痛，腹 部无包块。肝脾未触及，Murphy 氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异 常。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射、膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski 征阴性。精神检查：意识清楚，定向力完整，接触尚 可，检查合作，生活能自理，焦虑，烦躁。否认幻觉、错觉及感知综合障碍。语量较多，对答切题，诉有时感觉反应差，近期感觉良好，感到自己能力强，要参加学校竞选，要参加国 旗护卫队训练。认为同学故意说自己坏话，破坏自己竞选。记忆力减退。表情协调，诉一段 时间情绪差，自觉痛苦，有消极厌世观念。目前烦躁焦虑，情绪不稳，易激动。意志活动增 多，精神运动偏兴奋，有自伤冲动行为。无自知力，不愿住院。 门诊检查结果：今日我院门诊检查，血细胞分析+五分类报告正常；心电图报告：心律71 次/分，窦性心律，心电轴不偏，正常心电图。CT报告：双肺CT平扫未见明显活动性病灶。 检查新型冠状病毒(2019・nCoV) IgM抗体，阴性；新型冠状病毒(2019・nCoV) IgG抗体，阴性。 初步诊断：双相情感障碍，目前为混合性发作 诊断依据：1 .病程半年，加重2周。2.目前主要临床表现为情感障碍，情绪不稳，有时情感低落，自觉痛苦，有时自我感觉良好。目前意志活动增多，精神运动偏兴奋。3.无自知力，社 会功能受损，无**常生活、工作。4.无精神活性物质使用史，可排除精神活性物质所致精 神障碍。 鉴别诊断：1 .本患者无脑器质性疾病或损害的迹象或历史，亦无躯体疾病的依据，体格检查 和神经系统检查未见明显异常，临床表现也不具有脑器质性疾病和躯体疾病所致精神障碍 的特点，故可与脑器质疾病或躯体疾病所致的精神障碍相鉴别。2.患者主要表现为情感障碍， 有情感低落，消极厌世，目前患者自我感觉良好，意志活动增多，与抑郁障碍相鉴别。 诊疗计划：1 . 符合双相情感障碍临床路径入径标准，经监护人同意，按照临床路径确定的诊 疗流程实施诊疗。给予精神病护理I 级，精神科监护，普食。2. 安排患者行电针、头皮针、 普通**治疗，每周5 次，通过**臉穴加以脉冲电的治疗，疏通经络，调节人体的气血循 环，达到平衡人体平衡的目的。安排低频脉冲治疗及电子生物反馈疗法等物理治疗，改善睡 眠，稳定情绪，促进脑功能恢复。安排松弛治疗，督促患者参与运动，提高生理机能，改善 睡眠及情绪，促进社会功能恢复；安排暗示、催眠治疗、催眠感受性测试，以评估患者接受 催眠治疗水平，改善注意力，改善负性情绪，整合内在资源；给予作业疗法，改善患者动手 能力，提高生活技能；安排多次心理治疗，建立有效治疗关系，促进对疾病的认识，提高依 从性，纠正歪曲认知，促进恢复。3. 用药：继续给予舍曲林胶囊，每日50mg, 改善不良情 绪；继续给予喳硫平片O.lg, 一日两次，稳定情绪；给予丙戊酸钠缓释片，每日0.50g, 稳 定情绪。给予劳拉西泮片每晚2mg, 改善睡眠，缓解焦虑。4 •给予检查：血细胞分析+ 五分 类，尿液分析，粪便常规，肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、心肌六项，血清催乳素，甲功九项，十二及以上通道心电图检查，颅脑CT 平扫，脑电生理，心脏. 、腹部、双肾、及颈 部彩超等，以了解躯体情况，排除躯体疾病，评估用药安全。给予检查梅毒螺旋体特异抗体测定，乙肝六项，人免疫缺陷病毒抗体测定，丙型肝炎抗体测定以排除传染性疾病。给予检 查：艾森克人格测定，90 项症状清单，神经心理测验，眼动检测以了解患者个性基础，评 估症状，协助诊断。 其他：L 评**风险因素评估量表为9 分，评攻击风险因素评估量表为II 级，患者风险评估 等级为1 级，存在自伤**风险，根据精神卫生法非自愿住院条款，进行住院治疗。2. 已将 患者病情、初步诊断、治疗方案、住院时间、治疗费用告知患者监护人，同时告知治疗中可能出现的肝肾功能损害、心电图异常、猝死、噎食窒息、自伤**、伤人、毁物、外跑等风 险，冲动行为出现医院可能釆用的约束保护措施，告知患者及监护人的权利和义务，就患者 病情、躯体情况、药物副作用等问题与监护人讨论，告知可选择的药物和治疗，以及电休克 治疗的风险，患者监护人表示充分理解，同意选择目前治疗方案，并己签署住院须知，非自 愿住院知情同意书，非自愿住院治疗知情同意书，约束隔离知情同意书、患者安全意外告知 书等医疗文书。同时向患者及家属阐述我院康复治疗项目、意义，安排康复治疗，使患者尽 快融入集体生活。给予控烟教育。3, 评日常生活能力评定量表为17 分疳在功能下降；评社 会功能缺陷筛选量表为10 分，存在社会功能缺陷。评汉密尔顿焦虑量表为26 分，存在明显 焦虑；评汉密尔顿抑郁量表为15 分，抑郁不明显；评躁狂状态评定量表为25 分，存在躁狂 症状。给予支持性心理治疗，以建立治疗关系，有效。
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发表于 2021-2-16 15:51
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