病例回帖NO.6｜中年男性突发心前区压榨样疼痛，你的诊断是？

云**逸

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病例来源：爱爱医感谢签约作者@水木云_夕夜    供稿


【一般资料】
男性,56岁

【主诉】
突发胸痛3小时

【现病史】
患者3小时前无明显诱因突发胸痛，为心前区压榨样疼痛，伴恶心、呕吐、大汗，胸痛持续不缓解，遂至当地医院行心电图等检查(具体不详)，考虑诊断急性下壁ST段抬高型心肌梗死，遂急诊转入我院。患者自起病以来，精神、睡眠、食欲差，大小便正常，体重无明显变化。

【既往史】
既往否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病”等心血管病史，否认“糖尿病”病史，否认外伤、输血、手术史。

【个人史】
生于湖南邵阳，无久居外地史，吸烟30年、平均20支/天，少量饮酒史，无性病冶游史。

【查体】
T:36.5℃,P:113次/分,R:21次/分,BP:94/62/mmhg。
一般情况发育正常,营养良好,自动**,神志清楚,对答切题,检查合作皮肤色泽正常,弹性良好,无黄染,未见皮疹及出血点.无肝脏和蜘蛛痣.淋巴结颊下颌下颈部锁骨上腋窝腹股沟淋巴无肿大.头部及器官头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密分布均匀.眼:无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常.耳:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕和出血。

口腔:唇不发绀,无龋齿,义齿,缺齿。牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡,出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中.颈部:两侧对称,无颈强直,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。胸部胸廓无畸形,**两侧对称。胸式呼吸为主,呼吸节律规整.肺脏视:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称。触:两侧呼吸动度相等,语音震颤无增强,无胸膜摩擦感。叩:呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间;左侧肩胛线第十肋间,呼吸移动度3cm.听:两侧呼吸音清晰,无病理性呼吸音,未闻及胸膜摩擦音。

心脏视:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm。触:心尖搏动位置同上,心尖部无震颤,摩擦感,抬举性冲动.叩:心浊音界如附表.右(cm)肋间左(cm)2.5Ⅱ32.5Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8.5锁骨中线距前正中线9cm。听:心律113/min,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌.水冲脉,血管弹性正常,脉率113次/分。

周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音。腹部视:腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。无液波震颤.未触及包块。叩:肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音。双肾区无扣痛.听诊:肠鸣音正常,3～5/min,未闻及血管杂音。

**及生殖器**无外痔和瘘.指检括约肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.脊柱及四肢脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无可凹陷性水肿.神经系统皮肤划纹征(-).生理反射存在,未引出病理反射.

【辅助检查】
辅助检查：cTNI5.47ng/m1，CKMB387U/L，Myo376U/L

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讨论：
1、如何诊断？
2、如何治疗？

u****3

1.急性心梗
2.支架植入

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u****9

诊断：下间壁心肌梗死 诊断依据：持续胸骨后疼痛3小时ECG提示2 3 AVF ST段明显太高，CKMB387U/L，Myo376U/L冠状动脉造影提示 冠状动脉血栓性栓塞 但是要排除主动脉夹层 其他胸部疾病 治疗：溶栓 介入治疗 对症处理<br/>

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付**1

诊断为心绞痛或急性心梗。主要看疼痛持续的时间。建议及时到医院做心电图，心脏彩超或冠脉cT。化验心肌酶。

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张****科

诊断：急性冠脉综合症  急性下壁后壁ST段抬高型心肌梗死 。
治疗：尽快开通罪犯血管，采取介入治疗。紧急嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg或者替格瑞洛。避免用力，激动。心电血压监护，注意发生休克以及心律失常。

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旧**迹

依据患者中老年男性，胸痛入院，疼痛部位性质符合冠心病特点，存在吸烟，年龄等动脉硬化危险因素，心电图提示下壁导联st段抬高，相应导联压低，化验肌钙蛋白升高，，诊断急性下壁st抬高型心肌梗死，需警惕心源性休克，治疗给予吸氧，镇静止痛，抗栓，稳定斑块，扩冠，适当扩容，维持生命体征稳定，有条件PCI的，及时行PCI，没有条件的给予静脉溶栓治疗后转入有条件PCI的医院进一步治疗。

m****g

冠心病，急性下壁st段抬高型心肌梗死，killip分级1级

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z****4

1急性心肌梗死
2双抗，溶栓，pci介入治疗

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z****n

珍段为下壁急性心肌梗死明确，治疗方面主要是控制血压，抗血小板聚集调脂，扩血管，保护心机，等内科对症治疗，最主要的是急诊做冠脉造影，支架治疗

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u****3

根据患者症状及心电图，心梗指标，考虑下壁急性心肌梗死明确，给予吸氧，绝对卧床休息，避免用力或激动，双抗，稳定斑块，扩张冠脉，抗凝，补液扩容，条件允许行介入术，警惕心律失常或休克发生。

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y****8

诊断:冠心病  急性下壁心肌梗死        治疗:1吸氧，绝对卧床避免用力，监测生命体征  2 双抗血小板凝聚，调脂药稳定斑块 3溶栓 或有条件进行冠脉介入等血运重建   4 戒烟、限酒改变生活方式

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J****8

目前考虑诊断急性下壁心肌梗死，治疗上立即给予吸氧，心电监护，告病重（危），绝对卧床休息，给予**镇痛，双抗血小板聚集，在征得患者及家属同意情况下给予PCI或者溶栓治疗，给予调脂、稳定斑块，监测控制血压血糖等二级预防措施，定期复查心电图。

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u****9

诊断：冠心病 急性下壁心肌梗死
治疗：1.立刻心肌再灌注：双抗血小板  肝素静推  急诊PCI 若无条件行PCI急诊溶栓
2.稳定斑块  他汀类口服
3.止痛镇静控制心律对症支持治疗  口服…是B受体阻滞剂  
4.吸氧监护 卧床 保持二便通畅 易消化饮食 早期康复治疗

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