全科病例讨论——（4）都是溶血惹的祸？

a****生

一、病例介绍
患儿，女，生后1天。因发现皮肤黄染2小时入院。患儿系第3胎，第3产，胎龄39周4天，因其母瘢痕子宫行剖宫产娩出，出生时体重3.7kg。无窒息史。出生时哭声响亮。羊水清，胎盘、脐带无异常。生后半小时开奶成功，给予配方奶喂养。2小时前查房时被发现皮肤黄染，经皮测黄疸18.4mg/dl，未予特别处理，转来儿科就诊，完善检查，收住院观察治疗。发病以来，食欲可，无发热、呕吐等症状，无易惊手抖，已排二便。未发现白陶土样便。个人史、家族史无特殊。母孕期健康，无糖尿病、肝病等病史，无家族性遗传病病史。
入院查体：T36.5℃   P120次／分   R 40次／分   Wt3.70Kg    女性患儿，新生儿貌，神志清，精神尚可。全身皮肤粘膜黄染、未见皮疹、出血点或紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟门平，张力中等，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳、鼻无异常。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双增殖体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹检查无异常。**及外生殖器正常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。余（-）。神经系统查体无异常。

辅助检查：经皮测黄疸：18.4mg/dl。血常规：WBC:28.2×10^9/L N:59.30 % L27.60 % Hb:118g/L RBC 2.87×10^12/L,PLT173×10^9/L；血型“A”型，RH+;CRP:1.08mg/l；降钙素原（PCT）:2.48ng/ml；GLU:3.9mmol/L；乙肝表面抗原：（-）。粪、尿常规：（-）。母亲血型“O”型，RH+。

肝功及甲功结果见下图：

                               
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二、临床会诊讨论纪要
经治医生汇报病例：患儿，女，生后1天。因发现皮肤黄染2小时入院。3胎3产，足月剖宫产。生时情况无特殊。一般儿科检查除皮肤和巩膜黄染外未发现其它体征线索，其母血型为“O”型，RH+，患儿血型“A”型，RH+;WBC:28.2×10^9/L N:59.30 % L27.60 % Hb:118g/L RBC 2.87×10^12/L,PLT173×10^9/L；降钙素原（PCT）:2.48ng/ml；GLU:3.9mmol/L；肝功：总胆红素增高，以间接胆红素升高为主，总蛋白及白蛋白降低，肝酶学检查无明显异常。甲功检查TT4、FT4及TSH均升高。患儿有溶血表现，病情较重，特邀请科内会诊，制定进一步治疗方案。
儿科医师甲：根据患儿临床特点，本例黄疸属于病理性黄疸范畴。鉴于其母血型与患儿血型不同，而且血红蛋白较低，临床诊断新生儿溶血症（ABO系统）的诊断成立。下一步治疗请上级医师指导。
儿科医师乙：本例可以诊断新生儿溶血症。但是，患儿是否存在其它情况？血白细胞高于25.0x10^9/L,PCT高达2.48ng/ml，是否合并感染？甲功异常如何解释？
主治医师甲：同意以上医师的意见。分析临床情况，尽管本例出生情况无特殊，但血象及降钙素原指标达到新生儿败血症诊断条件，临床应该考虑新生儿败血症的可能。患者甲功异常，是新生儿特殊时期应有的一种生理现象，新生儿出生后，体内甲状腺激素的水平发生迅速而显著的变化。血清TSH急剧增高，30分钟时可高达70-100mU/L,24小时内迅速下降，4天内降到5mU/L.血清T4及FT4在生后很快增高，T4在24-36小时从141.6-154.4umol/L升到205.9umol/L，6周时降至141.6-154.4umol/L。查阅病例记录，该患儿系生后3天抽血检测甲状腺功能结果，应属正常。
主治医师乙：患儿病史不复杂，出生后1天就诊，结合临床和入院时辅助检查，入院初步诊断新生儿溶血症（ABO系统）；新生儿高胆红素血症；新生儿败血症待排。入院后进一步查肝功发现总胆红素增高，直接与间接胆红素都高，但以间接胆红素升高为主，间接胆红素主要是由红细胞破坏而来，未在肝内经过葡萄糖醛酸化的叫做间接胆红素。符合溶血性黄疸、肝细胞性黄疸的特点，肝功中肝酶基本正常，排除了肝细胞性黄疸。临床考虑黄疸与溶血有关。值得注意的是虽然有25％的孕妇有潜在的ABO血型不合，只有少数(10-15％)新生儿有Coomb试验阳性。在尚无阳性抗体结果时，不能证实新生儿溶血的诊断。因为不是所有的ABO血型不合都会导致新生儿溶血，确定诊断必须有直接或间接Coombs试验或抗体释放试验的阳性结果。本例限于医院条件，不能做溶血试验检查，但患儿除黄疸外，血红蛋白及红细胞计数较低，支持诊断为新生儿溶血症。患儿系剖宫产儿，血象及PCT可能存在应激性升高现象，PCT虽然是一个比较敏感的炎症指标，刚出生的48-72小时内可能受母体影响。暂时指标升高，跟母体可能有一定的联系，由于临床无发热及其它表现，我倒觉得诊断新生儿败血症诊断依据不足。必要时可以复查血常规+PCT，有条件做血培养比较好。对于下一步治疗应注意以下几点：①蓝光照射治疗；②输液，碱化尿液，对症处理。③可以应用丙种球蛋白，必要时换血。ABO血型不合换血时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合血，也可选用O型血或与新生儿同型血。④应用抗生素预防感染，本例虽然不能明确诊断新生儿败血症，但是由于病情较重，仍然需要应用抗生素治疗，这与诊断并不矛盾。不言而喻，预防应用抗生素与应用抗生素抗感染是有区别的。
副主任医师：我同意大家的发言。关于诊断与治疗，现总结一下，与大家共勉：患儿诊断新生儿溶血症（ABO系统）；新生儿高胆红素血症；新生儿贫血。新生儿败血症诊断意见同意主治医师乙的意见，暂不诊断为好。有待临床严密观察与复查。由于各种原因造成梗阻性肝脏疾病在新生儿期也可以出现高胆红素血症。诊断需要测定总胆红素和直接胆红素。直接胆红素高于17.1-26μmol/L(1.0-1.5mg/dl)，尤其是在生后的几天或几周里，直接胆红素持续增加，应该怀疑并需要鉴别诊断。新生儿溶血症在儿科虽然常见，但病情变化快，并发症较多，处理比较棘手。关于治疗方面，我重点强调以下几点：
1.光疗是高胆红素血症最常用的治疗方法。光疗的机制，曾经认为是胆红素的降解和降解产物成为小分子后排出。现在发现光疗可形成诱导结构和未结合胆红素结构异构体。这些胆红素异构体的形成比原有的化合物更容易水解，而不易进入中枢神经系统。作为一般的常规，任何新生儿由于任何原因未结合胆红素水平在342-428μmol/L，如果对光疗没有反应应考虑换血。必要时转院治疗。
2.注意是否合并其它并发症。严重病例要积极沟通与交流，必要时转院治疗。出生后新生儿如果有水肿、严重贫血和心衰者需要进行紧急处理，用红细胞替代性输血，利尿，抗心衰和通气支持。少数严重病例，出生时正常，但生后伴随进行性贫血和高胆红素血症，未经治疗者，血色素可下降>1g/dl.d至严重贫血。血清胆红素从脐血的86-171μmol/L (5-10mg/dl)到极高的未结合胆红素水平，增加的速度>17.1μmol/L.h(1mg/dl.h)。用浓缩的红细胞尽快纠正血色素，如果初生时血色素≤10g/dl，输血量可为25-50ml/kg的浓缩红细胞，估计纠正新生儿血色素11-13g/dl，注意输血速度。另外，如果脐血胆红素>86μmol/L(5mg/dl)，或生后胆红素增长率≥17.1μmol/L.h(1mg/dl.h)，尽快用双倍量全血换血。
3.严格观察病情，注意换血指征。ABO血型不合在出生时很少有严重的黄疸或贫血。但在生后最初几天如果胆红素速度增加过快，如增加的速度>17.1μmol/L.h(1mg/dl.h)，或有明显的贫血(血色素<10g/dl)，以及生后24小时内血清胆红素水平达到256-342μmol/L (15-20mg/dl)，间接胆红素已经超过256μmol/L(15mg/dl)，在超过20mg/dl以前也应准备换血。一般情况下，早期血清胆红素快速增长至256-342μmol/L(15-20mg/dl)或稍高，嗣后的第二天稳定在256-342μmol/L(15-20mg/dl)。这些病例，可以交叉配血准备换血，但除非有溶血性贫血或血清胆红素超过20 mg/dl，否则不需要换血。
4.关于丙种球蛋白应用问题。利用静脉注射丙种球蛋白(IVIG)的免疫抑制作用防止新生儿溶血，可用于母亲或胎儿，也可用于发病的新生儿。大剂量IVIG可直接抑制B淋巴细胞增殖，也可促进T抑制细胞(Ts)功能，间接抑制B淋巴细胞，从而抑制抗体生成。大剂量IVIG可竞争胎盘滋养层细胞表面Fc受体，阻止母亲抗体经胎盘进入胎儿。并与胎儿单核-巨嗜细胞上的Fc受体结合起到封闭作用，阻止胎儿红细胞被破坏。对严重致敏的孕妇IVIG400mg/(kg.d)，4-5天为一疗程，每2-3周重复一疗程至分娩。胎儿用IVIG，在B超引导下，经羊膜腔行胎儿脐静脉穿刺将IVIG直接注入胎儿体内(200-480mg/kg)，用后可阻止溶血，无需宫内换血。新生儿用IVIG可减少换血的需要，在重症溶血病的早期，用量为1000mg/(kg.d),4-6小时静脉滴入或400mg/(kg.d)，连用3天。IVIG不能降低已存在的胆红素水平，应与光疗同时进行。
5.新生儿黄疸光疗和换血的干预标准应随胎龄、日龄和出生体重而变化，具体问题具体分析，干预方案应建立在病史、病程、体检和权衡利弊的基础上，采取灵活多样的个体化治疗。这是大家应该注意的临床基本原则。

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病例反馈：入院后给予蓝光照射、输液对症支持，应用丙种球蛋白等治疗5天，患儿未出现其它并发症，病情逐渐好转，经皮测黄疸11.4-12.5mg/dl。复查血常规+CRP+PCT:WBC:18.6×10^9/L N:46.20 % L32.60 % Hb:146g/L RBC 4.95×10^12/L,PLT232×10^9/L；CRP：1.39mg/l；PCT:0.16ng/ml；临床病情好转，带茵栀黄颗粒口服巩固治疗5天，门诊随访，不适随时来诊。出院诊断：新生儿溶血症（ABO系统）；新生儿高胆红素血症；新生儿贫血。

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病例总结：
1.新生儿溶血病的临床表现轻重不一，取决于抗原性的强弱、个体的免疫反应、胎儿的代偿能力和产前的干预措施等因素。Rh溶血病临床表现较为严重，进展快，而ABO溶血病的临床表现多数较轻。首先给予积极光疗，同时进行各项检查，确定诊断，评价病情，做好换血疗法的准备工作。
2.光疗指征：应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定。
3.如病情继续发展，需进行换血疗法，防止发生核黄疸。换血指征：血清胆红素超过换血标准，出现胎儿水肿或早期胆红素脑病表现应予以换血。如有缺氧、酸中毒、低蛋白血症或前一胎为Rh溶血病者，应放宽指征。
4.新生儿用IVIG可减少换血的需要，在重症溶血病的早期，用量为1000mg/(kg.d),4-6小时静脉滴入或400mg/(kg.d)，连用3天。
5.当辅助检查发现血白细胞升高、PCT异常时，应结合临床和新生儿日龄及分娩方式综合判断，以免误诊。