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一般情况:张某某,男,30岁,公务员,汉族。
主诉:高热咳嗽右侧胸痛3天。
现病史:患者于3天前开始因受凉后出现咳嗽,咳嗽为**性咳嗽,痰少,无咯脓痰及咯血,发热,体温在39-39.7之间,无抽搐,畏寒,无午后低热及盗汗,右侧胸痛,咳嗽时明显,为牵拉样疼痛,咳嗽时常用手按压右胸部,无胸闷气喘,无呕吐及腹泻,无腹痛,无头晕头痛,饮食可,睡眠可,近期无明显体重增加或减少。
既往史:无药物及食物过敏史,无手术外伤史。
个人史:无吸烟及饮酒嗜好。
体格检查:T:39.6度。 p:115次/分。 R:26次/分. Bp:110/65mmhg。
神清,精神可,发育正常,营养中等,偏痩,双侧瞳孔正大等圆,约3mm大小,对光反射敏感,口唇红润,口唇周围可见多处小水疱疹破溃结痂,咽稍充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物,颈软,甲状腺无肿大,右肺呼吸音粗,左肺呼吸音较清,未闻及干湿性啰音,心律:115次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音3次/分,双肾无叩击痛,四肢活动自如,生理反射存在,病理反射末引出。
辅助检查:血常规、胸片等检查见图。
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