《护理区豆豆听您讲故事系列》——（302集）家属误开了病房紫外线

k****1

    案例：
时间：2017年5月3日
地点：某县医院外科病房
时间经过：某患者因左侧“足部烫伤”收住院，护士常规接病人到病室，讲解医院病室环境，告知住院须知，以及开水房在哪，餐厅在哪等等，详细介绍完毕，问病史搜集资料，记录井井有条，测血压，脉搏，呼吸等都是按套路来的。很快病人的静脉输液已经搞定了，却忽视了一件看似无关紧要的事，病室门后的紫外线开关，上面有个禁止随便开关的提示，但开关的位置低，当时光线偏暗，不知哪个家属开照明灯的时候，误把紫外线灯也开开了，忽视巡视的时候发现，立即关闭，病人和家属们纷纷恐慌，某患者烫伤的足部暴露着，患者表示特别担心紫外线影响烫伤的愈合，还担心会不会因此留疤痕，另外的病人面部眼睛都暴露照射紫外线大约20分钟，也纷纷恐慌担心有不可想象的后遗症等，经过护士多次耐心的和该病室病人和家属解释，很诚恳的道歉，多次虚心和家属们交流，让病人和家属们取消了顾虑，减少了一次不良事件的投诉。
    1：案例中出现此次不良事件的原因是什么？
    2：紫外线对烧伤的创面以及对人体皮肤和眼睛的危害有多少？
    3：你是该科护士长的话你将如何处理？

k****1

不良事件的原因分析：
1：护士未及时告知病人紫外线开关不得随意开关。
2：护士巡视观察不到位。
3：紫外线开关不易在特别容易触及到的位置。
4：开关处贴醒目的警示标志。
5：护士责任心不强，安全意识不强。

z****x

有护士因素和管理因素两方面存在问题。
还有，要按照护理不良事件报告制度做好善后、分析、整改。

k****1

zmdzfx 发表于 2017-7-6 19:06
有护士因素和管理因素两方面存在问题。
还有，要按照护理不良事件报告制度做好善后、分析、整改。

坦言说我对于不良事件善后，分析，整改措施我经验真是不多，实话说我们基层对此类案例不怎么重视，管理也很松懈，我是慢慢搜集慢慢学习。

z****x

kaixindou1 发表于 2017-7-7 23:41
坦言说我对于不良事件善后，分析，整改措施我经验真是不多，实话说我们基层对此类案例不怎么重视，管理也 ...

　《护理不良事件报告制度》：
　1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
　　2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。
　　3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
　　4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
　　5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
　　6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
　　7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。
　　8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
　　9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
　　10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
　　11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
按照这个制度，就能把一件不良事件的处理搞定，豆版再看看。

z****x

kaixindou1 发表于 2017-7-7 23:41
坦言说我对于不良事件善后，分析，整改措施我经验真是不多，实话说我们基层对此类案例不怎么重视，管理也 ...

豆版整理出来，发到我们爱爱医微信号吧。

k****1

zmdzfx 发表于 2017-9-29 21:08
豆版整理出来，发到我们爱爱医微信号吧。

意思发过***的，也可以发到爱爱医微信公共号是不

k****1

   《护理区豆豆听您讲故事系列》——（302集）家属误开了病房紫外线
  案例：
时间：2017年5月3日
地点：某县医院外科病房
时间经过：某患者因左侧“足部烫伤”收住院，护士常规接病人到病室，讲解医院病室环境，告知住院须知，以及开水房在哪，餐厅在哪等等，详细介绍完毕，问病史搜集资料，记录井井有条，测血压，脉搏，呼吸等都是按套路来的。很快病人的静脉输液已经搞定了，却忽视了一件看似无关紧要的事，病室门后的紫外线开关，上面有个禁止随便开关的提示，但开关的位置低，当时光线偏暗，不知哪个家属开照明灯的时候，误把紫外线灯也开开了，忽视巡视的时候发现，立即关闭，病人和家属们纷纷恐慌，某患者烫伤的足部暴露着，患者表示特别担心紫外线影响烫伤的愈合，还担心会不会因此留疤痕，另外的病人面部眼睛都暴露照射紫外线大约20分钟，也纷纷恐慌担心有不可想象的后遗症等，经过护士多次耐心的和该病室病人和家属解释，很诚恳的道歉，多次虚心和家属们交流，让病人和家属们取消了顾虑，减少了一次不良事件的投诉。
    1：案例中出现此次不良事件的原因是什么？
    2：紫外线对烧伤的创面以及对人体皮肤和眼睛的危害有多少？
    3：你是该科护士长的话你将如何处理？
一:不良事件的原因分析：
1：护士未及时告知病人紫外线开关不得随意开关。
2：护士巡视观察不到位。
3：紫外线开关不易在特别容易触及到的位置。
4：开关处贴醒目的警示标志。
5：护士责任心不强，安全意识不强。
z版总结:
有护士因素和管理因素两方面存在问题。
还有，要按照护理不良事件报告制度做好善后、分析、整改。
　《护理不良事件报告制度》：
　1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
　　2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。
　　3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
　　4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
　　5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
　　6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
　　7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。
　　8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
　　9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
　　10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
　　11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

k****1

紫外线为波长100－400nm的电磁波。根据波长和生物学作用不同，主要分为三个波段，长波紫外线UVA，中波紫外线UVB和短波紫外线UVC。紫外线约占太阳光的13％，自然界中UVA约占97％，UVB只占3％。而用于杀菌的紫外线主要是短波紫外线UVC。一般来说，波长越短的紫外线，杀伤力越强。紫外线消毒灯，主要用于空气消毒。目前我国多数医院的室内空气消毒都是利用紫外线消毒灯、紫外线消毒器进行的，这种方法简单易行。紫外线灯内面发出的波长范围为200-270nm，杀菌的中心波长为253.7nm，属于短波紫外线。这类紫外线主要是通过对微生物（细菌、病毒、芽孢等病原体）的辐射损伤和破坏核酸的功能使微生物致死，从而达到消毒的目的。

长时间照射紫外线，会导致皮肤色素沉着、皮肤增厚粗糙、光老化，严重的还可能导致癌前病变、皮肤癌、白内障等，因此应避免长期紫外线照射。但短时间照射紫外线消毒灯，主要造成的危害是电光性眼炎和皮肤损伤，其他致癌风险极小。“灭菌的紫外线灯，是短波的UVC，穿透力极弱，主要是对皮肤表面伤害最大。紫外线消毒灯对人体造成的伤害到底有多大，还要看功率和照射时长。”

k****1

查阅很多资料所得

z****x

kaixindou1 发表于 2017-9-29 22:13
意思发过***的，也可以发到爱爱医微信公共号是不

可以啊，我们之前就整理过的。微信号和网站不冲突的。