UID4325610
阅读权限200
专业分
贡献分
爱医币
鲜花
注册时间2014-1-19
|
马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册
x
一般情况:患儿,男,4月10天。
主诉:咳嗽1月,发热1天。
现病史:患儿于1月前开始无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性非痉挛性,有痰,病后,曾在当地用药(不详)治疗,咳嗽症状迁延不愈。入院1天前出现发热,体温最高达38.7℃,无抽搐、寒颤,无呕吐腹泻,在外口服退热药物治疗(具体不详),体温降而复升,咳嗽加重,于今日转来我院就诊,门诊以“支气管肺炎”收入院。患儿自发病以来,精神正常,睡眠及饮食差,大小便未见明显异常。
既往史:既往身体健康。无肝炎、结核等传染病史接触史,按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史,无食物及药物过敏史。
个人史:足月剖宫产,生时哭声响亮,无青紫及窒息。生后母乳喂养,未添加辅食。现智力、营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
家族史:父母身体健康,非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
体检:T 38.4℃ P130次/分 R 30次/分 Wt8.5Kg 神志清,精神不振,发育正常,营养好,查体欠合作。双眼球转动灵活,呼吸平稳,鼻翼无扇动,口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点,皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼睑无下垂、浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可,未见分泌物。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。口唇红润,牙龈无充血,口腔无溃疡,咽部充血,双扁桃体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,吸气三凹征阴性。两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上,无弥散,心前区无震颤,心界叩诊正常,心律130次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,两侧对称,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛和反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
辅助检查:血常规:WBC:12.5×10^9/L, N:78.2% ,L:7.1%,Hb:110g/L, PLT:406×10^9/L;CRP:44.8mg/l;血肺炎支原体抗体IgM(-)。 X线胸片:其父母拒查。
初步诊断:支气管肺炎
住院经过:入院后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染,氨溴索化痰、布**、沙丁胺醇雾化吸入等治疗3天,体温一度好转,复查血象改善,血常规:WBC:8.6×10^9/L, N:71.7% ,L:10.3%,M15.7%,Hb:109g/L, PLT:502×10^9/L;CRP:6.32mg/l;降钙素原<0.1ng/ml; 但从入院第4天后出现发热,体温38.5-39.8°C之间,无寒颤,大便略稀,咳嗽减轻,痰少。未见皮疹。
请讨论以下问题:
1.患儿治疗有无不当之处?
2.患儿发热的可能原因是什么?是发生了偶合病还是感染未控制好?
3.下一步是调整方案治疗还是坚持原方案用药?
|
|