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痿病(多发性硬化)中医临床路径 (2017年版) 路径说明:本路径适合于西医诊断为多发性硬化的住院患者。 一、痿病(多发性硬化)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为痿病(TCD 编码:BNV030)。 西医诊断:第一诊断为多发性硬化(ICD-10 编码:G3501)。 (二)诊断依据 1.疾病诊断 (1)中医诊断标准:参考《实用中医内科学》(王永炎、严世芸主编,上海科学技术出版社 2009年出版)。 (2)西医诊断标准:参照2014年中华医学会神经病 学分会神经免疫学组中国免疫学会神经免疫分会发布的《中国多发性硬化诊断和治疗专家共识》(2014版)。 2.证候诊断 参考国家中医药管理局印发的“痿病(多发性硬化)中医诊疗方案(2017年版)”。 痿病(多发性硬化)临床常见证候: 湿热浸淫证 湿浊内蕴证 瘀阻脉络证 气虚血瘀证 肝肾亏虚证 脾肾阳虚证 (三)治疗方案的选择 参考国家中医药管理局印发的“痿病(多发性硬化)中医诊疗方案(2017年版)”。 1.诊断明确,第一诊断为痿病(多发性硬化)。 2.患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为≤28天 (五)进入路径标准 1.第一诊断必须符合痿病(多发性硬化)的患者。 2.病变累及延髓或高颈段,需要气管切开或使用呼吸机辅助呼吸的患者,不进入本路径。 3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1.必需的检查项目 头及(或)脊髓MRI+强化、诱发电位(视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位)、脑脊液常规和生化、寡克隆区带、24 小时IgG 合成率、血常规、尿常规、便常规+潜血、肝功能、肾功能、血糖、电解质、扩展的残疾状态量表(ExpandedDisability Status Scale,EDSS)评分。 2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如心电图、胸部透视或X线片、血淋巴细胞亚群分析、抗链球菌溶血素“O”、抗核抗体、抗ENA抗体、类 风湿因子、甲状腺功能、 感染性疾病筛查( 乙肝、 丙肝、 梅毒、 艾滋病等)、肾上腺皮质和嗜鉻细胞瘤指标检测、脑脊液髓鞘碱性蛋白(MBP)、水通道蛋白抗体(NMO抗体)、心理测评及智能测评、眼科会诊检查(视力、视野、眼底)等。 (八)治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂或中成药 (1)湿热浸淫证:清热利湿。 (2)湿浊内蕴证:化湿行气。 (3)瘀阻脉络证:通脉活络。 (4)气虚血瘀证:益气活血。 (5)肝肾亏虚证:滋补肝肾。 (6)脾肾阳虚证:温补脾肾。 2.辨证选择静脉滴注中药注射液 3.艾灸治疗 4.**治疗 5.康复训练 6.西药治疗 7.护理调摄要点 (九)出院标准 1.肢体痿软无力、麻木或视力下降等症状好转。 2.MRI 复查稳定或较治疗前有所改善。 3.无需继续住院治疗的并发症。 (十)变异及原因分析 1.治疗过程中病情加重,尤其对于延髓或高颈段脱髓鞘病变,有可能需要气管切开并应用呼吸机辅助呼吸,需要延长治疗时间,增加住院费用。 2.应用激素治疗可能会增加 高血压、 糖尿病、感染等并发症的机会,导致住院时间延长,医疗费用增加。 3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
二、痿病(多发性硬化)中医临床路径表单 适用对象:第一诊断为痿病(多发性硬化)(TCD编码:BNV030、ICD-10编码:G35 01) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 发病时间: 年 月 日 时 分 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日≤28天 实际住院日: 天 时间 | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史与体格检查 □查看既往辅助检查:头颅影像学、脑脊液检查、诱发电位等 □明确疾病分期,确定治疗方案 □EDSS评分 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 □与家属沟通,交代病情及注意事项 | □上级医师查房,明确诊断,完善治疗方案 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □完成病程记录 □实施检查项目并追踪结果 □请康复治疗师会诊,确定康复治疗方案 □向家属交代治疗的利弊 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □护理常规 □分级护理 □饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 □灸法 □** □康复训练 □西药治疗 □ 激素 □ 免疫球蛋白 □ 对症治疗 □原剂量 □剂量减少 临时医嘱 □血常规 □尿常规 □便常规+潜血 □肝功能 □肾功能 □血糖 □电解质 □传染性疾病筛查 □头颅及(或)脊髓MRI+强化 □诱发电位 □腰穿 □脑脊液常规 □脑脊液生化 □脑脊液寡克隆区带及24小时IgG合成率 □EDSS评分 | 长期医嘱 □护理常规 □分级护理 □饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 □灸法 □** □康复训练 □西药治疗 □激素 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □丙种球蛋白 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □ 对症治疗 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 临时医嘱 □复查异常指标 □眼科会诊 | 主要 护理 工作 | □完成护理记录 □观察病人一般状况 □评价营养状况 □评价肢体、吞咽功能 □开展患者宣教 | □观察病人一般状况 □生活与心理护理 □下肢瘫痪者翻身、穿弹力袜 □吞咽困难者下鼻饲 □根据患者病情和危险度分层指导患者的康复和锻炼 | 病情 变异 记录 | | | 责任护士 签名 | | | 医师 签名 | | |
时间 | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □三级医师查房 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □EDSS评分 □评估治疗效果 | □上级医师查房与诊疗评估,明确是否出院 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □加强中医康复评价与实施 □康复疗效、预后和出院评估 □进行健康宣教 □若患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □护理常规 □分级护理 □饮食 □中医辨证(2次/周) □口服中药汤剂 □口服中成药 □静点中药注射液 □灸法 □** □康复训练 □西药治疗 □激素 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □丙种球蛋白 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □ 对症治疗 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 临时医嘱 □根据病人全身状况决定检查项目 □病情变化时随时进行中医辨证 | 长期医嘱 □护理常规 □分级护理 □饮食 □中医辨证(2次/周) □口服中药汤剂 □口服中成药 □灸法 □** □康复训练 □西药治疗 □激素 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □丙种球蛋白 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □ 对症治疗 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 临时医嘱 □根据病人全身状况决定检查项目 □病情变化时随时进行中医辨证 □BI量表评分 | 主要 护理 工作 | □观察病人一般状况 □观察有无褥疮、肺部感染等 □生活与心理护理 □配合康复 | | 病情 变异 记录 | | | 责任护士 签名 | | | 医师 签名 | | |
时间 | | 主 要 诊 疗 工 作 | □交代出院后注意事项,预约复查日期 □通知出院处 □完成出院总结 □开出院诊断书 □通知出院 | 重 点 医 嘱 | | 主要 护理 工作 | □帮助病人办理出院手续 □告知复诊时间和地点 □交待常见的药物不良反应,嘱定期门诊复诊 | 病情 变异 记录 | | 责任护士 签名 | | 医师 签名 | |
(北京中医药大学东直门医院)
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