捕”丰”捉影：医学影像大家谈（37）《瞬时弹性成像技术（TE）临床应用专家共识要点

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《瞬时弹性成像技术（TE）临床应用专家共识

（2015年）》要点

    肝脏纤维化是各种慢性肝脏疾病向肝硬化发展的病理过程。肝纤维化程度是各种慢性肝病严重程度及预后的重要预测指标。对肝纤维化程度的准确评价有助于指导临床的诊疗。目前评价肝纤维化的金标准仍然是肝脏活检的肝病理学检测。但肝活检是有创的，且由于肝脏病变可能不均匀，单

个肝组织活检标本不一定能全面反应肝脏整体纤维化程度，不同阅片人判定的结果可能会有一定偏差等，此外尚不好满足目前临床上所需的多次动态检查的应用。瞬时弹性成像技术（transient elastography，TE）通过测量肝脏硬度值（liverstiffness measurement，LSM），从而反应肝纤维化程度。由于其具有无创、简便、快速、易于操作、可重复性、安全性和耐受性好的特点，目前已被AASLD、EASL及中国慢性乙型肝炎防止指南推荐为乙型、丙型肝炎病毒相关肝纤维化临床评估的重要手段。

1 瞬时弹性成像技术原理及应用注意事项

1.1 TE用于肝纤维化检测的基本原理

1.2 TE应用注意事项

1.3 多种因素影响TE检测值

1.4 进食会增加肝血流量而使LSM检测值增高。故要求检测前至少空腹2～3小时（B1）。

1.5 操作者经验也是影响结果准确性的重要因素，通常操作者至少要有100～500次操作经验才可使结果稳定（A1）。

1.6 不同病因所致肝病的肝脏组织学特征有差异，故在同等程度肝纤维化时所测LSM值会有差异，故应根据病因不同而分别制定各自LSM界值。

1.7 考虑到孕妇为敏感人群，故不建议行此检查

    推荐意见1：严格按标准程序实施TE检查。患者仰卧，右手放在头后，右上肢充分外展，暴露肝右叶区的肋间隙。通常取剑突水平线、右腋中线及肋骨下缘所包围的区域为检测区域。探头垂直紧贴于皮肤，于肋间隙选定测量位置。

推荐意见2：患者应当在检查前禁食2小时以上，以减少进食对检测结果的影响（A1）。

推荐意见3：操作者需经过规范培训且至少有100～500次检测经验，方可***完成检查（A1）。

推荐意见4：应根据患者特征选择合适的探头，通常M型探头适用于大多数患者，但对BMI值高、儿童及肋间隙过窄的患者，可酌情选用XL型或S型探头，以增加检查的成功率，但分析结果时应考虑到不同探头对结果的影响（A1）。

推荐意见5：一次成功的检查应该进行10次有效激发，成功率应达60%且IQR/M≤0.30。

推荐意见6：孕妇、体内有植入起搏器的患者不宜进行此检查。也不建议在肝炎急性发作期或存在胆汁淤积、肝脏淤血等情况下实施此检查。

推荐意见7：解读检查结果时，应充分考虑相关因素对肝纤维化判断的影响，如病因、ALT、TBil水平及使用探头类型等。

2 瞬时弹性成像技术在慢性HBV感染者的应用

    推荐意见8：不进行肝活检的慢性乙型肝炎患者，推荐

行TE检查以评价肝纤维化程度（A1）。

推荐意见9：对TE检测值所反应的肝纤维化程度进行分析时需充分考虑ALT及TBil的影响；异常ALT和（或）TBil会使肝纤维化患者的LSM值升高（A1），最好是在ALT及TBil正常时再行TE检查。但对于肝硬化患者，若肝病相对稳定，轻度ALT升高（＜3倍）对LSM检测值影响不大（A1）。

推荐意见10：通常在ALT及TBil均正常的情况下，LSM7～8.5kPa可以确定显著肝纤维化（F2）（B1）、排除及确诊肝硬化的界值为11～14 kPa（B1）。

推荐意见11：ALT及TBil均正常者，若LSM < 5 kPa则需进行肝活检、但不需进行抗病毒治疗； LSM > 9kPa，不需进行肝活检即可确定进行抗病毒治疗；当LSM值为6～9kPa时则需进行肝活检进行肝纤维化及炎症的评价（当ALT升高时，LSM为7～12kPa则需进行肝活检）（A2）。

    推荐意见12：TE检查还可作为慢性HBV感染者抗病毒

治疗疗效评价的手段之一（A1）。

3 瞬时弹性成像技术在慢性HCV感染者的应用

    推荐意见13：不行肝活检的慢性HCV感染者行TE检查可用以评价肝纤维化程度（A1）。对检测结果分析时需充分考虑可能的影响因素如ALT和TBil等对检测结果的干扰（A1）。

推荐意见14：显著肝纤维化（METAVIR≥F2）的LSM临界值定为7～8.5 kPa，肝硬化（METAVIR为F4）的LSM临界值为11～14 kPa；F3（桥接样纤维化）的LSM临界值分别 8.5～8.6 kPa（A1）/ 9～10.8 kPa（PPV和NPV分别为71%～89%和78%～95%）；当LSM为7.1 kPa时，诊断F2的阳性预测值为88%；LSM为12.5 kPa时，诊断肝硬化的阴性预测值为98％（A1）。

推荐意见15：慢性HCV感染者治疗及随访期间最好间隔1年进行一次TE检查。（C1）

4 瞬时弹性成像技术在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）中的应用

    推荐意见16：TE可用于NAFLD肝纤维化的诊断。肝纤维化诊断的LSM临界值可参考7.9kPa而诊断为F3肝纤维化；10.3kPa则诊断为肝硬化（B1）。

推荐意见17：LSM≥9.8 kPa则考虑为进展性肝纤维化，应进行临床干预；LSM在7.9～9.8 kPa则应行肝组织活检以评价肝纤维化状态（C1）。

推荐意见18：肥胖患者应用XL探头可提高检测成功率，应适当调低（低1～2kPa）诊断的LSM临界值（B1）。

5 瞬时弹性成像技术在酒精性肝病中的应用

    推荐意见19：TE可用于酒精性肝病肝纤维化的评价，但要考虑活跃饮酒及肝脏炎症活动对检测结果的影响。

推荐意见20：TE检测的临界值，LSM≥8.0 kPa诊断为进展性肝纤维化（F3），LSM≥12.5kPa则诊断为肝硬化（F4）（B1）。

6 瞬时弹性成像技术在胆汁淤积性肝病中的应用

    推荐意见21：TE可用于胆汁淤积性肝病患者肝纤维化的评价（A1）。

推荐意见22：胆汁淤积性肝病肝纤维化分别为≥F1、≥F2、≥F3及F4者，参考的LSM临界值分别为7.1～7.3kPa、 8.8kPa、9.8～10.7kPa及16.9～17.3kPa（B1）。

7 瞬时弹性成像技术在预测肝病相关事件中的应用

    推荐意见23：LSM值预测食管静脉曲张发生的风险可作为需要内镜筛查的指征（A1）。LSM ＞21.0kPa对食管胃底静脉曲张预测的PPV及 NPV分别为92.5% 及90.7%（B1）。

推荐意见24：TE检测还可预测HCC发生的风险，通常随着LSM值增高，发生HCC的风险明显增高（A1）。

推荐意见25：基线LSM≥14 kPa，且随访中LSM均数每升高1 kPa，发生失代偿、HCC及死亡的相对危险性分别为1.07、1.11及1.22（B1）。

推荐意见26： LSM增高＞2.1kPa/年为PBC不良预后的预测因素（B1）。

8 瞬时弹性成像技术临床应用的局限性

    TE技术检测的LSM值为慢性肝病患者提供了无创性肝纤维化评价方法，使很多患者免于进行肝活检。但所测的LSM值会受多种因素影响，如肝脏炎症（ALT升高）、肝内外胆汁淤积（TBil升高）、肝脏水肿或淤血、肝淀粉样变性等对检测结果均会有影响；另外TE对于纤维化分期评价的准确性尚显不足，各期LSM临界值也有一定重叠。临床医生须熟悉TE检测的优缺点，最大限度地发挥其优势，避免其不足。

  

    （本共识刊登于《中国肝脏病杂志（电子版）》2015年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）