捕”丰”捉影：医学影像大家谈（39）影像诊断原则、方法与步骤

a****生

医学影像诊断包括Ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等，是重要的临床诊断方法之一。为了达到正确诊断，必须遵循一定的诊断原则和步骤，才能全面、客观地作出结论。

一、影像诊断原则

一般应掌握１６字原则，即全面观察、具体分析、结合临床、综合诊断。

1全面观察

应用解剖、生理和各种影像方法成像基础知识，通过全面细致的观察，达到发现异常影像表现的目的。

2具体分析

发现异常影像后，详细分析它的密度（信号）特点、位置、分布、大小、形态、边缘、数目、周围情况、功能变化及动态变化情况，运用病理学等方面的知识，具体分析异常表现所代表的病理意义。

3结合临床

由于存在“同影异病，同病异影”问题，因此具体分析弄清异常影像所代表的病理性质后，必须结合病人的临床资料（包括病人的年龄、性别、症状、体征、实验室检查和其他辅助检查结果，还有病人的现病史、既往史、居住地、职业史等）进行分析，明确该病理性质的影像所代表的疾病。

4综合诊断

所得影像诊断一般有３种：

①肯定性诊断：影像诊断在资料齐全、疾病本身有特异征象时，则可以明确诊断；

②可能性诊断：通过对获得的影像信息的分析，尚无法确定病变的性质，只能提出某种或某几种病变的可能，建议作进一步的相关检查或随诊观察或试验性治疗；

③否定性诊断：即经过影像学检查，排除了某些疾病；但应注意它有一定的限度，因病变从发生到出现影像学表现需要一定的时间，在这个时间内影像学检查阴性，在另一时间检查可能出现阳性表现。

影像医学自身是一个整体体系，虽然各种成像技术的成像原理不同，但都是使人体内部结构和器官形成影像，其中每一种成像手段均以其独特的成像原理从不同角度直接或间接地反应人体疾病的本质。鉴于各种影像学方法间的互补性，在很多情况下常需要利用不同检查方法提供的信息互相补充、互相参照、互相对比，从多方位、多角度反应疾病的本质，从而得出正确的结论。

二、影像诊断步骤

1了解病史及检查资料

分析影像之前，应详细了解病史和其他相关检查资料，使阅片既全面又有重点，利于影像诊断。

2了解技术条件及检查方法

影像图像上有许多信息，包括：

①病人的资料，如姓名、检查号、性别、年龄、检查时间等；

②技术条件信息，如在分析ＣＴ图像前需了解扫描序号、ｋＶ、ｍＡ、层厚、扫描架转角、是平扫还是增强扫描、窗技术情况以及兴趣区大小、ＣＴ值等等；在分析ＭＲＩ图像前，应首先明确各图像的扫描序列、是Ｔ１ＷＩ还是 Ｔ２ＷＩ等，这是因为不同组织器官在不同参数脉冲序列扫描时，它们的 ＭＲＩ特征和信号强度是不尽相同的。这些病人材料及技术信息是影像读片的基础。

3明确所分析的图像是正常的还是异常的

在确定所分析图像上是否有异常前，要掌握以下几方面的基本知识：

①熟悉基本解剖知识。例如不要把正常后颅凹的颈静脉骨性结节当成异常征象，也不要把肝门、肺门的大血管断面当成异常征象。

②熟悉各种器官或器官内各种组织的密度或信号特点。例如正常脑灰质的ＣＴ密度比脑白质的密度高，勿误认为异常ＣＴ征象。

③了解部分容积效应对影像检查的影响。勿把横膈顶、肾脏上下极误认为异常征象等。④熟悉各种图像上的常见伪影类型。如ＣＴ颅底易产生骨性伪影，可以影响颅底脑组织结构是否异常的辨认。又如器官不自主运动产生的伪影，可影响纵隔、肺门以及腹腔脏器的观察等。

但应注意，疾病的产生与发展是互相联系的，而任何一种图像信息都是机体病变的瞬间记录，且各种检查手段显示病变的能力及显示病变的内容也不完全一样，某些早期病变或隐匿病变在某一影像检查时可能表现为阴性。

4具体分析异常病灶的详细情况

包括病灶的密度（信号）特点、位置、分布、大小、形态、边缘、数目、周围情况、功能变化及动态变化情况等。

5结合临床资料，综合分析，作出影像诊断

在作影像学诊断结论时，要遵循实事求是的原则。因为并不是所有病变均能作出定性诊断的，定性诊断率高低与各种影像检查方法有关，如Ｘ线定性诊断率较低，而某些部位的ＣＴ、ＭＲＩ定性准确率可达９５％；定性诊断率的高低，还与医生的临床经验和影像学诊断经验有关，所以，若能明确诊断的，绝不能含糊诊断；如果定性诊断确实困难的，可根据病情提出某种或某几种病变的可能，建议作进一步的相关检查或进行某种治疗后复查，如有必要还可建议病人做活检或外科探查。

三、阅片方法

1系统观察

阅片时切忌无顺序的乱观察或只注意醒目病变，应养成系统观察的习惯，按一定顺序进行，防止遗漏病变。例如观察骨骼系统照片，应依次为骨组织、周围软组织和邻近关节组织；进而观察骨组织时，应依次为骨干、干骺端和骨骺；而且每个部位又依次观察骨髓腔、骨皮质和骨膜等。又如ＣＴ图像是断层图像，所以要了解某一器官的全部情况，则需一组连续系列多幅图像，常为１０幅乃至几十幅，需仔细观察每一幅图像，然后通过思维而构成某一器官或结构的立体图像。

2对比观察

同一张片内，采用对比观察易于发现病变，如胸部照片，常采用左右对比，上下对比，这样容易发现病变。有时人体对称部位的某一侧发生伤病，只有一侧照片，难于判断有无异常，遇此情况应照对侧照片对比，例如判断小儿肘关节有无骨骺分离常需两侧对比。

3前后观察

两次以上照片采用前后对比观察，不仅利于发现病变，还能动

态观察确定病变性质，判断治疗效果等。

来源：ＣＴ、ＭＲＩ诊断指南