喜迎国庆病历征集7：29岁女性咯血（结果公布）

w****0

一般情况：女性，29岁，个体。
主诉：咯血4次。
现病史：患者1小时前自觉咽部发痒，继而出现咳嗽、咯血，咯暗红色血性液共4次，总计量约300ml，伴有头晕、胸闷、乏力、气短、大汗，无法热无饮水呛咳、声音嘶哑，无恶心、呕吐，来我院就诊。

既往史：体健。月经规律，已婚，婚后生育1子。无吸烟、饮酒

查体：体温36.2°C，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压100/60mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，右肺叩呈清音，左下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音左下肺较右侧明显减弱，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心律102次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

目前咯血原因考虑什么？进一步需要那些检查？

l****1

查痰三次，抗酸染色找结核杆菌。ppD试验。

s****u

咯血的常见病因有肺结核、支气管扩张症和肺癌。该患者为年轻女性，以前两者可能较大。诊断结核病的主要依据是病原学检查，此外还可参考PPD试验或T细胞斑点试验。
对于该患者来说，还有一些相对少见的疾病需要鉴别，如肺吸虫病、子宫内膜异位症。故病史资料还需细化。

a****生

青年育龄女性患者，突发咯血，不伴其它伴随症状，需警惕以下情况：
1.肺结核：可以突然咯血形式起病，临床上多伴有午后潮热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，影像学可见结核灶，多见于肺尖部。不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。本例所见与之不符，似可排除；
2.肺栓塞：常有下肢静脉深部血栓史或长期服用避孕药史，本例应注意询问是否有避孕药物服用史。但肺栓塞患者除咯血外，常伴有胸痛、呼吸困难等症状，影像学典型表现为楔形影，本例所见与之不符，必要时可查D-二聚体筛选。
3.子宫内膜异位症：多有反复咳血史，与月经周期一致，多伴有不孕史，本例与之不符，可以排除。
4.支气管源性囊肿 是指先天性的呼吸系统发育异常所引起的一种囊性肿物，又称支气管囊肿。囊肿较小时，可无任何临床表现；当囊肿增大或合并感染时，可对周围组织产生压迫症状或出现感染症状。但合并感染时，可出现咳嗽、咳痰、低热、偶尔少量咯血等，本例的影像学检查似不支持，而且像本例反复咯血不伴发热者该病少见，暂不考虑。
5.支气管扩张症  由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。本例虽无慢性咳嗽、咳大量脓痰史，其影像学特征比较符合诊断条件，可作肺功能检查和纤支镜检查，协助诊断。
总之，本例的咯血原因倾向于支气管扩张症。下一步可作肺功能检查和纤支镜检查，协助诊断。
个人浅见，供参考。

w****0

血常规：WBC 11.2*10^6/L，N 83%，HGB 98g/L
D二聚体 0.9
结核抗体、Y干扰素阴性
ESR 28
CRP 23  既往下肢无水肿，无长期口服避孕药物情况

j**x

首先：肺曲球菌？（空洞内形成游离肿块及半月形空气征）
其次：肺结核？

t****7

支扩？肺脓肿？
可以在考虑纤支镜检查，痰菌培养+药敏的检查，胸部彩超的检查，假如胸部彩超发现有积液的话，则还可以彩超定位之后抽胸水化验的检查

m****y

laozhang6126121 发表于 2016-10-03 13:10:07
查痰三次，抗酸染色找结核杆菌。ppD试验。 ...

太像肺结核了 肺部背段也是结核多发部位 痰多次涂片查抗酸杆菌

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晋*

不是特别在行，进来看一下的原因完全是被标题雷到了
喜迎国庆，破折号之后是女孩咳血。。。

w****0

诊断为：肺隔离症这个年轻患者，突然出现咯血很容易首先想到支扩或者肺结核，在给予药物治疗后患者仍然反复咯血，治疗效果不佳，急诊进行手术治疗手术中发现下肺韧带中有一约0.8cm的动脉血管，起自于胸降主动脉，考虑肺隔离症

肺隔离症是临床上相对多见的先天性肺发育畸形，为胚胎时期一部分肺组织与正常肺主体分离，单独发育并接受体循环动脉的异常动脉供血，所形成无呼吸功能囊性包块，隔离肺可有自己的支气管。分为叶内型和叶外型，前者位于脏胸膜组织内，其囊腔病变与正常的支气管相通或不相通，临床多见；后者被自己的胸膜包盖，***于正常肺组织之外，囊腔与正常支气管不相通。
病因：
        在胚胎发育期间，肺动脉发育不全使一部分肺组织血液{MOD}受障碍，并由主动脉的分支代替肺动脉{MOD}该区肺组织，由于来自主动脉的血液含氧量与来自肺动脉的血液完全不同，使该段肺组织的肺功能无法进行，因而发育不全，而无肺功能。
发病机制：无论叶外型与叶内型，肺隔离症的主要动脉均来源于体循环的分支，主要是降主动脉，也可源于腹主动脉上部、腹腔动脉及其分支、升主或主动脉弓、无名动脉、锁骨下动脉、内乳动脉、肋间动脉、膈动脉或肾动脉等。多数经下肺韧带进入隔离肺内，常为1支，也有2支或多支的情况，但较少见。动脉粗细不等，有的直径可达1cm左右。这些异常动脉壁的结构与主动脉相似，含较多的弹性纤维组织，压力较高，极易发生粥样硬化。
       肺隔离症静脉回流不尽一致：叶内型肺隔离症的血液回流入下肺静脉，导致左-左分流，偶有叶内型回流到体循环静脉。叶外型肺隔离症血液回流入半奇静脉、奇静脉、下腔静脉、无名静脉、肋间静脉等，此时无分流问题。
临床表现       肺隔离症多见于青少年，年龄在10～40岁，男性多于女性，叶内型多于叶外型，左侧多于右侧。由于肺隔离症分型不同，临床表现不同，常见肺隔离症的临床表现有：       叶外型肺隔离症 叶外型肺隔离症较叶内型少见，男女之比约为4∶1；左右侧之比约2∶1。多位于下部胸腔的下叶与膈肌之间，邻近正常肺组织，也可位于膈下、膈肌内或纵隔。多合并其他先天性畸形以先天性膈疝最为常见，约占30%。，其他有先天性支气管囊肿、先天性食管支气管瘘、肺不发育、先天性心脏病、异位胰腺及心包、结肠等脏器畸形等。但叶外型肺隔离症因有完整胸膜，犹如分离的肺叶，可视为副肺叶。因其不与支气管相通，故质地柔韧，内含大小不等的多发囊肿。
       叶内型肺隔离症 发病率低，但较叶外型多见，其2/3位于左下叶或右下叶后基底段，在椎旁沟内，与叶外型有以下不同(表1)：男女发病率相近，左右侧比例1.5∶1～2∶1，多位于下叶的内、后基底段，很少合并其他先天性畸形，最常合并食管憩室、膈疝及其他骨、心畸形。查体局部叩诊浊音，呼吸音减低，有时可听到湿啰音，部分患者有杵状指。        左肺多见。多在青壮年出现已下症状：咳嗽、咳痰、咯血、反复发作的肺部感染及心悸、气短等。症状多因病变与支气管交通所致。经抗感染治疗，症状可暂时缓解，但病程也有迁延数月甚至数年之久的。
     检查       X线胸片 叶外型肺隔离症的胸部X线片常显示均匀、三角形、尖端指向肺门的阴影，术前确诊困难，常以胸内肿块诊断不明而开胸探查。叶内型肺隔离症在胸部X线片上，见下叶内及后基底段紧贴膈面有一团密度均匀增深的阴影，大多为圆形、卵圆形，少数可呈三角形或多边形，边界一般较清晰，其长轴指向后方，提示与降主动脉有联系。如合并感染并与支气管相通，则表现为单个或多个带液平的圈形阴影，与肺囊肿影像相似。囊壁厚薄不等，周围有炎变影像，阴影大小可随病情病程演变而改变，感染时增大，炎症吸收后缩小，但绝不会完全消失。
             血管造影 临床高度怀疑肺隔离症而X线胸片及体层片不能确定时，主动脉造影或选择性动脉造影，可以观察到异常体动脉分支{MOD}病变部位肺组织而得以明确诊断。
CT检查 可以较清楚地显示病变的形态，还可确认异常动脉的存在。典型表现为：正常肺支气管动脉和静脉束远离或围绕在隔离肺叶外周，偶见钙化。如与支气管树交通造成感染，其表现为含气囊肿，有或无液平，周围可见炎性浸润，也可呈囊肿样表现，可有气液平。但诊断阳性率并不高。
治疗     应手术治疗，多采用肺叶切除。

感谢各位战友参与