蛛网膜下腔出血诊治

怪**叔

　　蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)是脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。本讲座主要介绍了SAH的流行病学及危险因素，对于SAH的识别诊断提出了有效的方法，同时对SAH的内科管理进行了系统的描述。
　　前言
　　1. 流行病学
　　SAH发病率为2.0~24.8/10万人，约占卒中5%，男女比例为1:1.4，一般病死率为8%~67%，对于一般性SAH，病死率在22%，对于A-SAH，死亡率约在26%。
　　特发性SAH大约占占19%，包括中脑周围SAH和AVM等，动脉瘤SAH大约占81%，是要引起关注的。
　　2. 危险因素
　　SAH***的危险因素包括高血压(危害最大)、吸引和酗酒，以及结缔组织病及高强度的体育运动。而目前研究表明，糖尿病并不是SAH的危险因素。吸烟、高血压以及脑血管病家族史和绝经后都会增加多发动脉瘤破裂的风险，女性的风险大于男性。
　　3. SAH的预防和预后
　　主要是控制高血压，有研究表明，如果把DBP控制在6mmHg，SAH风险会降低42%;同时要强调患者要戒烟戒酒，而不是限酒。SAH预后存活的患者有很大比例有功能障碍，有20%的患者都是生活不能自理，有20%认知功能减退。预后的相关因素较多，如再出血、高龄、合并其他疾患、CT大面水肿、脑实质或脑室出血、症状性血管痉挛、DCI、高热、高糖、贫血及系统性疾患等，对这些因素需要有合理的干预。
　　目前指南推荐使用已经确认有效的量表来评估临床严重程度，对于SAH早期再出血概率很高，所以建议如怀疑aSAH应紧急评估和处理，对于出院后的患者，对其认知、行为、心理综合评估。
　　蛛网膜下腔出血的识别
　　1. 临床表现
　　SAH的临床表现主要是高颅压表现，首先是头痛(20%患者没有头痛，大部分是老年人)恶心、呕吐、颈项强直、短暂意识丧失或局灶性神经功能障碍，少部分患者会出现癫痫，还有一小部分患者在出现上述症状之前，会出现先兆性出血，轻微头昏等。
　　2. 基本诊断方法
　　最常用也是最实用的仍然是头部CT平扫，扫描一定是症状出现早期，如果在CT扫描中不能够明确诊断，我们需要做诊断性腰穿，其他影响学检查包括MRI+MRA、CTA以及DSA，DSA仍然是诊断SAH的金标准，但CTA未来将取代DSA，敏感度能到95%以上。
　　诊疗医院条件包含，神经病学专家、神经外科专家、神经介入专家、CT、MRI、DSA、卒中单元、ICU，大量容量医院是指每年能看35个SAH以上患者的医院。
　　内科管理----并发症的预防
　　1. 再出血的预防
　　SAH中最可怕的并发症是再出血，随时间推移，再出血概率之间增高，在两周内，出血风险c将达到20%以上，所以一定对患者早期尽早对动脉瘤进行处理。
　　预防再出血，第一要控制血压，如果血压增高，再出血风险会增加。当血压高于160时，再出血风险是血压正常的三倍以上。从aSAH发生到动脉瘤手术期间，应该滴定控制血压，平衡卒中、高血压相关性再出血和CPP的风险(I B);血压控制的目标与再出血之间的关系还不清楚，建议SBP应控制在160 mmHg以内(IIa C)。第二要抗纤溶治疗可降低再出血风险并且不增加缺血的风险，但对于预后没有影响。
　　对于各种原因需要推迟外科手术的患者，如果再出血的风险非常高同时无绝对禁忌症，推荐短期(<72 h)使用氨甲环酸或氨基乙酸，以降低动脉瘤再次破裂的风险(IIa B)。临床研究表明，对于48h的SAH患者，给予氨甲环酸1g/6h，持续时间72h后，氨甲环酸能够明显降低再出血发生率，且未增加脑缺血事件发生。
　　尽管目前的处理措施都把卧床休息作为预防再出血的重要方法，但是它并不能降低再出血的发生。患者可以在床上活动，但不能下床。
　　预防再出血的最终方法就是手术，大部分患者都应该尽早进行外科夹闭或血管内弹簧圈治疗破裂动脉瘤，以降低aSAH后再出血的发生率(I B);应该根据患者和动脉瘤的特点，由有经验的脑血管外科医生和血管内医师共同讨论，以决定动脉瘤的治疗方法(I C)。
　　2. 脑血管痉挛和DCI管理
　　脑血管痉挛是SAH后使用影像或超声证实的血管狭窄，SAH后很常见，多发生在7~10天，20天左右缓解。迟发脑梗死(DCI)为神经功能下降是由于脑缺血相关，持续1小时以上，不能用其他的生理状况解释。对于症状性脑血管痉挛的患者，脑血管成形术和/或选择性动脉内给予血管扩张剂治疗是合理的，特别是对诱导性高血压无迅速反应的患者(IIa B)。血管痉挛患者亦可选用球囊血管成形术。
　　所有aSAH患者都应该给予口服尼莫地平(I A);但是应该注意到，口服尼莫地平能够改善神经功能预后，而不是血管痉挛。其他钙拮抗剂包括口服或静脉的价值还不确定应维持等量体液以及正常血容量以预防DCI(I B);当发展为血管造影血管痉挛之前，不推荐使用预防性高血容量或球囊血管成形术(III B);诱导性高血压推荐用于DCI，除非基线时血压已经升高或心功能状态不允许(I B)。
　　3. 脑积水的管理
　　临床分级差或者Fisher评分高的患者更有可能发生急性脑积水。急性脑积水占15%～87%;慢性脑积水占8.9% ～48%。aSAH相关性慢性症状性脑积水应该进行永久性脑脊液分流(I C);aSAH相关性急性症状性脑积水应该进行脑脊液引流(根据情况选择EVD或腰椎引流)(I B)。
　　4. 癫痫的处理
　　SAH大约有6~26%患者会出现癫痫，如果有以下危险因素容易出现癫痫，如年龄大于65岁、行外科手术治疗、大量出血、脑实质血肿或梗死、MCA动脉瘤、再出血、既往高血压。研究表明苯妥英钠不能改善预后。
　　可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥药(IIb B)，不建议常规长期使用抗惊厥药(III B)。对于迟发癫痫已知危险因素的患者，如以前癫痫病史、脑内出血、顽固性高血压、梗死或大脑中动脉瘤者，可以考虑使用(IIb B)。
　　课程小结
　　SAH是严重的神经科疾患，影像和腰穿是识别SAH的重要方法。尽早处理动脉瘤是治疗SAH的关键，对SAH管理应该是全方位的多时空的。
　　主讲人
　　曲辉，首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心、天坛脑血管病中心，主任医师，副教授。擅长神经内科疑难杂症诊治，尤其擅长脑血管病和头面痛的诊治;发表论文二十余篇，参与撰写专著6部;参与***科研项目2项，北京市级科研项目4项。

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踏**痕

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踏**牛

重温蛛网膜下腔出血诊治,谢谢分享,建议将您的临床病例和经验整理后发上来供大家讨论学习.