病毒性心肌炎的诊断和治疗

踏**痕

一、诊断标准 1983年国内九省市小儿病毒性心肌炎协作组制定了《小儿病毒性心肌炎诊断标准》，1994年5月第六届全国小儿心脏病学术会议上又进行了修订。1999年9月在昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议上再次进行了修订，其诊断标准为：

1.临床诊断依据

1)心功能不全，心源性休克或心脑综合征。

2)有心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。

3)心电图改变以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、II、aVF、V5)的ST-T改变，持续4天以上，并有动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全左或右束支传导阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位型心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波。。

4)发病1个月内CK-MB增高。

2.病原学诊断依据

1)确诊指标：自病儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查发现已下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。

(1)分离到病毒。

(2)病毒核酸探针查到病毒核酸。

(3)病毒特异性抗体阳性。

2)参考依据：有以下之一者结合临床可考虑心肌炎系病毒引起。

(1)自病儿粪便、咽拭子或血清中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。

(2)病程早期患儿血中型特异性IgM抗体阳性。

(3)用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。

3.确诊依据

(1)具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病的同时或发病前1~3周有病毒感染者证据者。

(2)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。

(3)凡不具备确诊条件，应给予必要治疗或随诊，根据病情变化确诊或除外心肌炎。

(4)应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天心心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞，心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进和迷走神经亢进症及药物引起的心电图改变。

4.临床分期

(1)急性期 新发病，症状及检查发现明显而多变，病程多在6个月内。

(2)恢复期 症状及客观检查好转，但尚未治愈，病程多在6个月以上。

(3)迁延期 临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在1年以上。

(4)慢性期 进行性心脏扩大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。

二、治疗

(一)一般治疗

1.休息 强调及时的卧床休息。急性期至少完全卧床8周，待心影恢复正常、心电图改变明显好转后，开始轻微活动(起床洗脸、吃饭、去厕所);心脏增大者卧床半年以上，至心脏明显缩小;有心力衰竭者严格卧床，至心衰控制稳定、心脏检查明显好转，再开始轻微活动。小儿多不能完全卧床，但至少不要下床。要想尽各种办法将其稳定在床上，如玩玩具、讲故事、看画书等;小婴儿无法合作时，只好由家长抱着;学龄儿，应多做思想工作，以取得合作。少数急性期危重病儿，应及时应用足量镇静剂、止痛剂如苯**、安定、可待因等，必要时可注射**，以保证病儿安静休息。迁延期常因感冒后症状反复或心电图改变重新出现仍需卧床4~6周，根据病情需要决定卧床时间。慢性其应继续限制活动量，一般不少于6个月，恢复期延长者，应适当延长休息时间。

2.吸氧 重症者予以吸氧。

3.进食易于消化富于营养的食物 心衰者宜少量多餐，多吃蔬菜，少吃脂肪，保持大便通畅，适量限盐、限水。

4.抗生素 因细菌感染是病毒性心肌炎发病的一个重要条件因子，可选用青霉素肌注或静点7~14日，防止链球菌感染。

(二)针对心肌的治疗 急性期或迁延期复发者，首选维生素C静注。病情重或心衰者，同时加用辅酶Q10，或肌苷肌注，或口服。危重者抢救时可静注能量合剂或极化液。一般急性期静注一疗程维生素C后，可选用辅酶Q10，或肌苷，或口服维生素C及维生素B1等。

1.维生素C的应用 高浓度大剂量维生素C，对纠正休克、促进心肌病变恢复，效果显著。首都儿科研究所生化免疫研究室研究：维生素C对病毒无直接作用，但在 1.25~2.5μg/ml时，能保护受柯萨奇病毒感染的心肌细胞。另外维生素C是还原剂，也是良好的氧自由基清除剂。用10~12.5%溶液，100~200mg/kg，缓慢静脉推注，每日1次，疗程一个月。

2.心肌代谢剂的应用

(1)1，6二磷酸果糖可改善心肌能量代谢，促进受损心肌细胞修复，常用剂量为100~250mg/kg，静脉滴注，疗程10~14天。

(2)辅酶Q10 5~10mg，肌注，或10mg/日，每日3次口服，l~3个月为一疗程，本药也是一种自由基清除剂，日本用于心肌疾病多年。1984年日本京都大学内科动物试验证明，本药对受心肌炎病毒感染的心肌细胞有保护作用。

(3)肌苷100mg/d，肌注，2~3个月为一疗程。

(4)危重者可同时静脉滴注极化液或能量合剂，每日一次，可用2~4周。

(5)大剂量丙种球蛋白：通过免疫调剂作用减轻心肌损害，剂量2个/kg，2~3天内静脉滴注。我们曾用过部分重症或久治不愈的病例，取得很好的疗效。

(6)肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的应用 肾上腺皮质激素主要用于抢救心源性休克和重度房室传导阻滞，对其他治疗无效者也可试用。为避免病毒感染扩散，发病10日内尽可能不用激素。对一般病例的使用有争论，主张使用者给口服**l.5~2mg/kg.d，1~3周后病情好转开始减量，每l~2周减2.5~5mg，减至2.5~5mg/d时，作为维持量，继续服至临床、心电图和X线检查正常时停用。20世纪80~90年代美国、英国和日本学者，对活检诊断的重症心肌炎，用大量激素，或加免疫抑制剂长期治疗，以心内膜心肌活检随诊疗效，大半痊愈或明显好转，少数恶化，有的心肌间质发生纤维化，少数并发严重感染而死亡。但对重症病例仍主张应用。

(三)控制心力衰竭 对合并心衰者必须及时予以控制。除一般心衰治疗外，对本病应注意：

(1)因本病心肌应激性增高，易发生毛地黄中毒而出现心律失常，应使用快速毛地黄制剂，重症先以西地兰10~15μg/kg 静脉推注或小壶滴入，2h后再以***饱和，饱和剂量为常规的2/3，分3~4次用，每次量相等，饱和时间适当延长;一般心衰用***每日维持量法，剂量适当减少。维持量用至心衰控制后心影恢复正常、病情稳定后，逐渐减量、停用。

(2)需利尿剂者应早用，可配合氯化钾服双氢克尿塞,或双氢克尿塞并用安体舒通。避免用快速利尿剂导致心律失常，必须用时，用前应临时加用氯化钾。

(3)发生急性左心衰竭肺水肿时，要抓紧抢救：①氧气吸入;②**0.1mg/kg皮下注射;③西地兰缓慢静脉推入;④速尿1~2mg/kg静脉慢推;⑤ 酚妥拉明0.3~0.5mg/kg，加入10%葡萄糖液50~100m1中，以1~5μg/kg.min的速度静脉滴注。紧急情况下，可先用半量以 10~20ml葡萄糖液稀释，在10~20min内静脉推入。

(四)抢救心源性休克

1.输液 为恢复循环、保证入量，应静脉输液。总液量l000~1200ml/m2.d，全日以均匀速度滴注。所用液体顺序为：

(1)低分子右旋糖昔10m1/kg，以恢复循环量、改善微循环、预防血栓形成.

(2)有酸中毒者，给予1.4%碳酸氢钠10~20m1/kg。

(3)余量(扣除口服量)用维持液(每100ml含NaCl0.18g、KCl0.15g、葡萄糖5~10g)补足。

2.维生素C的应用 开始抢救时即刻静脉推注1次，剂量同前。如推注后血压上升仍不稳定，在0.5~2至1h内重复1次。血压稳定后每6~8h1次，最初24h可用3~5次，以后按急性期处理。

3.升压药的应用 第一次注射维生素C后，静脉缓滴多巴胺和阿拉明，两药各10mg加入100~150ml维持液中，以多巴胺2~5μg/kg.min速度滴入。病情稳定后渐减量，先停阿拉明，再渐停多巴胺。

4.肾上腺皮质激素的应用 **0.2~0.5mg/kg.d(或相当剂量的氢化可的松)分次静脉均匀滴入，好转后减量再停用，一般不超过1周。

5.氧气吸入。

(五)纠正严重心律失常 本病心律失常产生的基础是心肌病变，其消除赖于病变的吸收和电生理改变的恢复，抗心律失常药物并不能解决根本问题，因而除积极治疗原发病外，在对心功能无大影响的心律失常，如早搏等一般不用药控制。而对影响心功能或威胁生命的严重心律失常，如阵发性心动过速、III度房室传导阻滞等，则应及时纠正。

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