高野式痔核根治术治疗环状混合痔

河***强

高野式痔核根治术治疗环状混合痔28例报告
李华山  指导:高枫  李国栋   中国中医研究院广安门医院肛肠科(100053)
近年来，我们采用保留**上皮及衬垫的痔核根治术(以下简称高野式痔核根治术)治疗环状混合痔28例，取得了较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料
28例患者全部为我院住院患者，其中男性21例，女性7例;年龄28^72岁，平均56岁;静脉曲张型混合痔22例，结缔组织型混合痔6例。
1.2 环状混合痔诊断标准
环状混合痔，内痔或外痔核脱垂**外呈环状，痔核间无明显分界线。
2 治疗方法
2.1 术前准备
患者术前查血、尿、粪常规，作X线胸透、心电图检查，排除手术禁忌证，术前晚服安定5mg,术晨清洁灌肠、禁食、禁水。
2.2 手术操作
2.2.1麻醉方式:采用骸管麻醉或局部浸润麻醉。
2.2.2 手术**:***位，以宽胶布将两侧臀部向外牵引，暴露**。
2.2.3 操作步骤:首先于欲切除痔核皮下及豁膜下注入适量含肾上腺素的生理盐水，使痔核胀起，然后以皮钳提起外痔皮肤，围绕痔核自肛缘外约2cm处向肛内作一哑铃形切口(切口在**外较大，至肛管部收缩，至内痔核处再扩大)，直至痔上动脉区，但不切断;提起将要剥离切除的痔核，以拉紧Treitz韧带，暴露出Treitz韧带及肛垫组织，从外端开始沿皮下向**内钝性或锐性分离，至内痔上方痔上动脉区后，使外痔核及部分内痔核完全游离，用可吸收缝线贯穿缝扎痔核根部。将衬垫中的痔核组织挤碎后掏赶紧，切除或剪破痔核血管，同时注意保留衬垫组织。以皮钳分别提起切口两侧皮肤及黏膜边缘，锐性剥离两侧切缘皮肤下及黏膜下痔组织，注意摘除曲张静脉团，尽量保留痔组织中的Treitz肌及弹性纤维组织，并稍向切缘两侧深部潜行分离，使两侧切缘形成一定宽度的皮肤豁膜瓣。创面用钳夹或电凝充分止血后，继以缝扎痔核根部的缝线自内向外锁边缝合(由痔根部黏膜缝向肛缘皮肤)一侧切缘，至齿线下方0.5cm左右，再转向对侧切缘，由外向内锁边缝合对侧切缘皮肤黏膜至痔核根部，形成荷包缝合，再次与痔核根部结扎线尾结扎，收紧荷包，这样可使肛缘处皮肤瓣向肛内移动，形成一切缘整齐的放射状外痔皮肤切口。继以同一缝线于痔核根部(痔上动脉区)上方进针，越过痔根部，至已结扎的荷包下方创面出针，这样可使荷包及痔根部向直肠内牵引，**衬垫得以恢复正常位置，并悬吊固定肛垫。继续以此缝线连续缝合皮肤切口，使切口完全封闭，或留一圆周形引流创口。于痔核根部结扎线外剪除已游离的痔组织，这样便完成了一处痔核的手术。同法处理其他部位痔核，或根据环状痔的具体情况，选择适当部位施行痔核根治术。注意尽可能摘除两痔核间的皮肤与黏膜下的静脉曲张团，但须注意避免切除过多的皮下和勃膜下组织，避免损伤括约肌。手术结束时，于肛内置一消炎痛栓，以凡士林纱条覆盖伤口，**外以适量纱布填压，宽胶布固定。
2.3 术后处理
术后当日禁食，适当输液，亦可进半流质饮食不输液，口服止痛剂，疼痛严重者可予强痛定或度冷丁肌肉注射。术后可酌情使用抗生素。本组病例为静脉滴注泛捷复或口服氟哌酸，以后每日大便后以1：5000高锰酸钾溶液清洗**2-3次，保持**清洁，并发肛缘水肿者可以中药祛毒汤薰洗坐浴。
3 治疗结果
28例患者全部治愈，其中18例患者所有切口一期愈合，**外观平整，10例患者**切口有1-2处裂开，创口开放二期愈合。6例术后**疼痛需服止痛剂，2例需肌肉注射强痛定止痛，2例**水肿未需修剪,1例肛管皮肤部分坏死，并发**轻度狭窄，皮赘形成而需手术扩肛。住院时间最短7天，最长15天，平均11天。
4 讨论
有关环状混合痔的手术方式，国内外作者报道甚多，但迄今仍无十分理想的治疗方法。 “外剥内扎法”是目前临床治疗混合痔最常用的术式之一，笔者认为其对单发混合痔核，具有操作简便、术后恢复快、痛苦小的优点;多发混合痔核，如痔核间分界线比较明显，如能保留足够的皮桥与黏膜桥，采取丁氏“分断齿形切扎疗法”，即可防止痔手术后的**狭窄;但对于环状混合痔，因痔核间无明显分界，如保留皮桥、黏膜桥，就会影响痔手术的“彻底”性，造成术后肛缘皮垂形成或子痔残留，如切除肛管皮肤黏膜过多，又会延长创口愈合时间，导致不同程度的**狭窄，成为环状混合痔手术当中难以解决的一对矛盾。中医治痔已有2000多年历史，迄今仍有人采取中医传统的“结扎疗法”治疗痔，这是一种不保留任何肛管皮桥与黏膜桥，将混合痔的外痔与内痔部分一起结扎的手术方法。结扎使痔核缺血坏死，于肛管部形成一环形“***”状新鲜创面，待上皮修复而愈。对于环状混合痔，该法虽然“彻底”地去除了所有痔核，确实保证了痔手术的“彻底”性，但也切除了被认为是人体正常解剖结构的肛垫，正常肛管皮肤黏膜损伤后，患者术后都会有不同程度的肛管口径缩小，据笔者观察，约有3%-5%的患者会因**狭窄、排便困难而需再次手术治疗。由于正常肛管皮肤黏膜的丧失，肛垫缺如，肛管上皮似皮革样僵硬，失去正常弹性，影响了肛管正常舒缩功能，亦会造成**感觉性失禁或液体外溢。
国外经典的治痔术式是Whitehead(1882)的“痔环切术”，因其众所周知的原因，即术后**狭窄、黏膜外翻、潮湿**三大并发症，该术早已被大多数学者所摒弃。20世纪30年代又出现了Milligan-Mougan(1937)的“痔结扎切除术”，成为痔手术的主要术式。1979年，高野先生首次发表了“尽可能保留**上皮的结扎切除法”，此后，他又依据**衬垫下移学说，经过10年的潜心研究，于1989年发表了“保留**上皮与衬垫的痔核根治术”。近年来，笔者采用该术式治疗环状混合痔，使我们在环状混合痔的治疗中，原感到非常棘手的问题变得相当简单了，收到了比较满意的效果，笔者觉得该术式是治疗环状混合痔较好的术式。高野式痔核根治术，是根据**衬垫下移学说而设计的较新手术方法，它较好地保留了**上皮与衬垫，符合人体正常生理解剖要求。高野式痔核根治术1989年发表于《日本大肠**病杂志》，至今已历10余年。1990年在沈阳国际大肠**病学术会议上。高野先生详细介绍了该术式，此后于我国多家肛肠病医院演讲，并演示该术式，高野先生手术操作精湛，受到了国内同行的普遍称赞，但在我国鲜有采纳应用者，这也是高野先生感到颇为困惑的问题之一。究其原因，笔者觉得主要有三点:一是因为该术式操作相对复杂，不易被国人掌握;二是国人传统手术习惯不易改变;三是在适应证的选择上，该术式对单发或多发痔核未显示出其优越性。笔者以为该手术用于环状混合痔的治疗主要有以下优点:① 痔核皮肤切口呈哑铃形，充分保留了肛管皮肤与钻膜。② 既比较彻底地摘除了衬垫内曲张的静脉团，又充分保留了**衬垫的重要支持结构如Treit肌。③ 荷包缝合使下移的肛管皮肤、齿线、豁膜恢复至正常位置，从而解决了痔脱垂的问题。④ 将荷包固定于内痔区，并悬吊于直肠壁，使疗效更为可靠。⑤ 术中首先缝扎痔上动脉，可减少术中、术后出血的可能性。⑥ 缝合切口皮肤时，使保留的皮肤黏膜桥紧贴创面，与创面肉芽粘连而一期愈合，缩短了疗程。⑦ 肛管内无**的创口，减轻了术后**疼痛。其主要缺点是:手术操作费时费力，初学者较难掌握，如操作不当，可能会产生**水肿、皮垂、切口裂开、坏死，甚至**狭窄。

吉**肠

如果有图片就好了

铁**6

原理明确，思路清晰，就是操作要求较高，需要极高的外科甚至是显微外科的功底，不知楼主能否进行改良，降低难度，适合大多数临床医生使用，如果能配上示意图将更加一目了然，个人之见，如有不当，海涵海涵！！！

老**生

操作比较麻烦，分离内痔部分时应当术野不清晰，不易普及。手术做好了应当很漂亮

老**生

操作比较麻烦，分离内痔部分时应当术野不清晰，不易普及。手术做好了应当很漂亮

靳*领

一个好的方法应该是操作简单，重复性强，效果好；如果很多人看了都迷迷糊糊，就不一定是好方法了。

l****3

程序复杂,不容易普及

郑*鑫

最关键的问题，这种操作，术中出血烦死人，还如何更好精细操作呢？还有，锁边后，痔根部结扎，可以想象，都拥堵成团聚集在根部，再缝合。如何能像书中图片一样对皮完整呢？个人愚见，实在想不通其中奥秘。肛肠病诊疗精要这本书，我有，但是这个术式，实在有些地方想不通，求高野视频。希望能解开心中这个疑惑。
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