【原创】颞下窝恶性黑色素瘤 一例

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颞下窝恶性黑色素瘤 一例。
                                               颞下窝恶性黑色素瘤
患者男性，36岁，因右腮区渐进性肿胀5个月，于2003年2月收住。诉5个月前发现右腮区有一如“花生米”大小的肿块，渐长大。专科检查见面部不对称，右腮腺区有一大小约3.5cm×3.0cm质硬、界不清、不活动、无明显触压痛、表现皮肤色泽正常的隆起性肿块,无面瘫，张口度约3.0cm，开口型“↓”，双侧颌下区皮肤及双下颌牙龈、牙齿感觉正常，口腔粘膜正常，双侧颌下及颈部淋巴结未触及。CT示：右颞下窝有一大小约4.0cm×4.0cm×3.0cm的肿块，右上颌窦后壁及右下颌骨髁部明显受累破坏，增强后肿块显影明显。临床诊断：右颞下窝恶性肿瘤。经查无明显手术禁忌，在全麻下行“右颞下窝肿瘤切除术”。行耳屏前切口，打开腮腺浅叶显露肿块呈褐色，术中冰冻报告为恶性黑色素瘤。遂行“右颞下窝恶性黑色瘤扩大切术+右侧舌骨上淋巴清扫术”。术中见肿瘤紧贴面神经，且沿右下颌孔侵袭到 处，遂切除右侧面神经、右腮腺全叶及右侧下颌骨。术后病理报告：右颞下窝恶生黑色瘤。术后CVD方案联合化疗，BCG皮肤划痕，IFN-α、IL-α皮下注射，。
讨论
恶性黑色素瘤是约占所有恶性肿瘤的1.5%。近年来发病率有缓慢增加趋势，平均较几十年前增加3~7%，40岁以后，发病率男性多于女性。其发展迅速，易转移、对放疗、化疗不敏感，预后极差，有局部或远端淋巴结转移的患者，平均生存期为6~24个月，而早期发现的患者90%单独手术就可治愈，因此早期明确诊断，及时治疗是决定恶性黑色素瘤患者预后的最重要环节。
1  口腔颌面恶性黑色素瘤的诊断，
口腔颌面恶性黑色素瘤临床表现多为原有皮肤黑痣、粘膜黑斑，近期局部搔痒或刺痛，急剧扩大，呈结节状褐色，肿块边界不清，有时伴有溃疡、渗液、出血，经久不愈，表面可有结痂。原发于口腔颌面深部如本例原发于颞下窝，术前诊断较为困难。对于无色素恶性黑色素瘤病理上易和口平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤相混，此时必须结合免疫组化才能作出正确诊断。
2.1  口腔颌面恶性黑色瘤的外科治疗
因其恶性程度较高，禁做切取活检术。手术应一次完整切除，术中冰冻，若病理报告标本边界有瘤细胞，应进一步扩大切除。当肿瘤浸及骨膜时，该区域内的骨质也应做根治性切除。对于恶性黑色素瘤原发灶的切除范围，目前国际上普遍主张在1.0~2.0cm。对于本例患者，我们切除了右侧面神经、右腮腺全叶及右侧下颌骨。术中笔者发现，恶性黑色素瘤好象对周围神经组织侵袭性较其它组织弱，因为术中见肿瘤紧贴右侧面神经，可术前右侧面神经功能正常，肿瘤沿右下颌神经管浸润到 处，可术前右下颌牙龈、牙齿感觉未见异常。对恶性黑色素瘤累及周围神经的文献报告较少。1979年Berma等曾报道1例恶性黑色素瘤并发左侧面瘫。笔者认为恶性黑色素瘤对周围神经组织的侵袭力如何，有待探讨。对肿瘤区域淋巴结是否作选择性颈淋巴清扫（ELND）有较多争议。Slingluff回顾性分析4682例平均随访4.7年的恶性黑色瘤患者，结果发现，术后证实只有16%患者有淋巴节转移。不过，随着近年来淋巴结闪烁造影术（LSG）在临床上的应用使转移灶的检出率显著提高，即使是微转移。在术前做LSG、术中伽玛探测引导和蓝染料注射定位的基础上，实行前哨淋巴结活检术（SLNB）在欧美国家已成为手术治疗恶性黑色素瘤的标准。SLNB技术为手术治疗Ⅳ期（AJCC分期）恶性黑色素瘤患者提供了可行性。Essner总结大量文献认为，无论肿瘤远侧转移到何处，转移灶有多少，在SLNB的引导下都可完全切除，多数患者术后6个月内即可康复，手术能明显提高患者的生存期。
2.2 放疗、化疗、生物化疗及基因治疗
恶性黑色瘤对放疗不敏感。单一化疗首选达卡巴嗪（DTIC），有效率仅10~20%，平均生存率没明显提高，5年生存率不到2%。对于恶性黑色素瘤患者联合化疗，目前公认的标准是CVD方案（DDP、VLB、DTIC），有效率可达20~30%，但Ⅲ期临床试验对比CVD联合化疗和单一DTIC化疗，结果表明CVD方案虽有提高有效率（18.5%）的趋势，但平均生存率没明显提高且毒性大，没明显统计学意义。因此联合化疗还存争议，有待进一步证实。Eton等随机对比联合生物化疗和联合化疗的183名恶性黑色素瘤患者，结果表明有效率分别为48%及25%，平均生存期前者较后者提高30%。但欧洲一项Ⅲ临床试验表明多药联合化疗、生物化疗与单一DTIC化疗对总生存率没明显影响，因此欧洲一些国家已放弃生物化疗。因此 生物化疗目前有较多争议。基因治疗为恶性黑色素瘤患者带来了希望，但因多数载体缺乏高效性和特异性，许多方案仍处于临床试验阶段，目前临床上多为直接导入治疗。总之，无论是放疗、化疗、生物化疗对晚期恶性黑色素瘤患者疗效都不太理想，联合化疗及，而多种低毒、无毒的疫苗还在研究中。
3  预后
口腔颌面恶性黑色素瘤预后与是否有淋巴结转移、原发灶的厚度（Breslow标准）、临床分期（Clark分期）、是否有溃疡、原发灶的部位密切相关。有远端转移时，单一方案治疗，平均5年生存率不到5%，因此，对于粘膜黑斑、皮肤黑痣尽早采取切除措施，早确诊，早治疗是提高口腔颌面恶性黑色素瘤患者生存期的关键。

[ 本帖最后由 lixy197312 于 2006-6-30 21:52 编辑 ]

芽*

感谢楼主分享，图片是原创的吧，加分鼓励！！！

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绝对原创，非原创我会注明，谢谢鼓励！

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文字部分为笔者2004年已发表的内容。

z****1

患者术后如何？