多药联合治疗骨质疏松（转）

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骨质疏松症用药强调“多兵种联合作战”

王树平 中国社区医师杂志

药物选择应注重个体化

临床上选用抗骨质疏松药物时，须实行个体化治疗的原则，且男女有别。女性患者，女性绝经后早期(60岁前)，可通过补充雌激素来增强骨密度；如果已绝经多年，没有更年期症状，可补充雌激素受体调节剂。在子宫、**及骨骼中都有雌激素的受体，雌激素受体调节剂只在骨骼与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素的活性，因此不****和子宫，可长期服用。但有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。男性可用双膦酸盐来治疗，该药可增加骨密度，预防骨折(这类药物女性患者也可选用)。

若是骨质疏松伴有疼痛的患者，可以用降钙素，因为该药除了能抑制破骨细胞，减缓骨质流失，还有中枢镇痛作用，能帮助缓解疼痛。但由于降钙素有“逃逸”作用，即使用一段时间后效果也会变弱，所以疼痛不适症状消失后即可停用，通常连续使用时间≤2个月。

钙剂和维生素D是基础用药

适量增加钙摄入，可减缓骨量丢失，改善骨矿化

我国营养学会推荐成人每日摄入800 mg钙，这是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量。如果饮食中钙供给不足，可选用钙剂补充。绝经后的妇女和老年人，每日钙摄入推荐量为1 000 mg，但是我国老年人平均每日从饮食中获取的钙仅有400 mg，因此还应补充500～600 mg，相当于2袋牛奶提供的钙量。

适量补充维生素D有利于钙在胃肠道的吸收

维生素D缺乏时可导致继发性甲状旁腺功能亢进，从而增加骨的吸收，引起或者加重骨质疏松。维生素D不仅有利于钙吸收，而且还能增加老年人的肌肉力量和平衡能力，从而降低跌倒和骨折的风险。成人每日摄入维生素D＞200 U，年轻人因为经常晒太阳、做运动，所以不一定要补充。老年人因缺乏日照，维生素D摄入和吸收障碍，常有维生素D缺乏的情况，故推荐剂量为400～800 U/d。使用期间应定期监测血钙和尿钙，并酌情调整剂量。

必要时须应用抗骨质疏松药

如果患者已有骨质疏松，或者已有骨量减少并伴有骨质疏松症的危险因素，或者已经发生过脆性骨折，只补充钙和维生素D就显然不够了，应该开始服用抗骨质疏松药物，包括抗骨吸收药物和促进骨形成的药物等。

双膦酸盐类

可以有效抑制破骨细胞活性、降低骨转化。研究表明，阿仑膦酸盐可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低这些部位发生骨折的危险。

应用双膦酸盐的注意事项：因有极少数患者服用双膦酸盐后发生药物反流或食管溃疡，因此，为尽快将药物送至胃部，降低对食管的**，应在早晨空腹时以200 mL清水送服；用药后30 min内不能进食，以免影响药物吸收；30 min内不能平卧，以免增加食管不良事件。有食管炎、活动性溃疡，以及长期卧床的患者慎用；肾功能不佳者禁用。

降钙素类

可抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞的数量，降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。此类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛有明显效果，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。包括喷鼻剂和注射剂2种，该类药物使用时无明显禁忌，偶有过敏现象。

雌激素类

只适用于女性患者，能抑制骨转换、阻止骨丢失。临床研究已充分证明，雌激素能降低骨质疏松症患者骨折的发生危险，尤其适用于有更年期症状的女性患者。

需要注意的是，有雌激素依赖性肿瘤的患者、血栓性疾病、不明原因的**出血、活动性肝病和结缔组织病患者禁止使用雌激素类药物；患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症等雌激素依赖性疾病的患者慎用该类药物。

甲状旁腺激素

具有促进骨形成的作用，一般用于严重的老年骨质疏松症患者。该药小剂量使用时，有促进骨形成的作用，能有效地增加骨密度、降低骨折发生的风险。但是大剂量使用时，反而会对骨不利。因此，使用剂量不宜过大，治疗时间不宜过长，一般≤18个月。

氟化钠

具有一定的促进骨形成的作用，但同时会增加骨骼的脆度，容易引起骨折，临床很少使用。

抗骨质疏松治疗，“单打独斗”疗效有限

抗骨质疏松治疗，如果只用1种药“单打独斗”疗效很有限，要有效抗击骨质疏松，必须强调“多兵种作战”。有时候可以通过联合使用≥2种药物，以达到更好的抗骨质疏松的疗效。如抑制骨吸收的药物就有双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素受体调节剂和降钙素，这4种药物都是常用的，另外还有促进骨形成的甲状旁腺素等。

抗骨质疏松治疗时，临床联合用药必须规范，临床常见的联用方案有以下几种。

钙剂+维生素D

老年性骨质疏松症治疗的基本选择，药品价格便宜，易于长期服用。

钙剂+维生素D+双膦酸盐，或钙剂+维生素D+降钙素

是骨质疏松治疗的最常用手段，3种药物联合，可充分发挥各自优势，并避免彼此不足。有一定经济承受能力的患者可选择这种组合。

雌激素+“1”

即雌激素+维生素D，雌激素+双膦酸盐或雌激素+降钙素，适用于绝经后骨质疏松患者。研究证明，在雌激素治疗的同时联合应用维生素D、双膦酸盐或降钙素，该治疗方案可获得比单纯应用雌激素治疗更好的临床疗效，且使雌激素有效剂量减小，不良反应发生率下降。

作者：湖北省黄冈市中心医院药剂科 王树平

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