捕”丰”捉影：医学影像大家谈（28）名家风采 影像医学思维之培养（6-10）

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注：本篇接续医学影像大家谈系列（27）内容，继续转载。


影像医学思维之培养（六）初谈影像医学的定位与定性诊断


从事影像医学的医生都知道诊断包括最主要的两个方面，那就是“定位诊断”和“定性诊断”，虽然现在开始提倡“定量诊断”、“定期诊断”，但这都是在前两者的基础之上，而且我们每天也都会做出定量和定期；虽然现在提倡 “精准医学”“4P医学”等新概念，但对于每一个影像医生而言，每一天的工作都离不开定位和定性。从事影像诊断超过二十年，我才对定位和定性有了更多的思考，这就像我们每天都在吃饭，却始终不会像美食家那样食不厌精、脍不厌细一样，而是经常囫囵吞枣填饱肚子算数。我不知道还有多少影像医生会在看到每一个病例的时候多想一下，而不是写好报告或者签好报告就结束了。


早上读片，一个桥小脑角脑膜瘤的病例，谁都会诊断，拿出来的目的是为了让学生和进修医生看看而已。但我问了两个问题却没有得到满意的回答，一个问题是脑外占位的征象有哪些？产生这些征象的基础又是什么？另一个问题是，为什么四脑室、三脑室和侧脑室都有扩大，而不是四脑室受压形成幕上脑积水？这也是我在读片的时候经常遇到的情况，那就是年轻医生只知其一不知其二，知其然不知其所以然！一个好的影像医生，应该对每一个征象都能给出合理的解答，如果在解释征象上出现矛盾的时候，要善于分清哪些是真相而哪些是假象，哪些征象具有诊断价值而哪些只有参考价值。这也是影像医生水平的高低所决定的。

我在做住院医生的时候很好学，而且年轻气盛，所谓初生牛犊不怕虎。记得刚刚开始学习CT，有一次写了一份脑膜瘤的报告，核片医生让我改报告，因为他觉得不是脑膜瘤而是淋巴瘤。我实在不想重新手写一遍报告，而且觉得自己诊断没有错，就拒绝重写，心想你在后面加上你的诊断不就行了，也可以看出这是我们两个人所下的不同诊断，等手术后看到底是谁对。由于我的坚持，核片医生就带我去找王恭宪主任，一方面是请他再看看，另外一方面是因为他说服不了我，让王主任给我合理的解释。一群人跟着我们去找王主任，加上围着王主任看他核片的一群人，好比是全科早读片一般了。大家对这个病例的观点也不一致，分成以核片医生和我为代表的两派。王主任看过之后，说你们两个人都有一定的道理，就把两个诊断都写上去吧。这显然是息事宁人的说法，我只好回去补写报告，心理还有些不愤。

或许有人会奇怪，一个只有CT横断面增强扫描的图像当然搞不清楚了，为什么不做磁共振啊？要知道，那是二十年前，一个头颅增强CT就要一千多，相当于几个月的工资收入，而磁共振全上海只有几台，等的时间长不说，费用比CT还贵，所以那时候做了CT增强一般就不做磁共振了。脑膜瘤是脑外肿瘤，淋巴瘤是脑内肿瘤，当然会形成两派观点了！对一个影像医生而言，如果连脑内脑外都搞不清楚，水平也太差了吧？这也是我为什么不肯改报告的理由，因为我始终认为，考虑脑外肿瘤就不应该把淋巴瘤写上去，如果我改成淋巴瘤的诊断，就意味着我连最起码的定位都搞错了。所以，我对王主任让我把两个诊断都放上去的话有些不满。进修医生很关心这件事，跟着上手术台，并且第一时间把病理结果告诉了我，就是一个脑膜瘤！而我知道病理诊断的第一件事，就是去找王主任，不是为了显摆一下，而是真的去求教。

我说过，那时候我刚刚开始学习CT，在华山医院耳濡目染，对脑膜瘤、胶质瘤这类常见病已经是非常熟悉了，所以当初在做诊断的时候没有多想；而核片医生之所以认为我的诊断是错误的，就在于他看到了我所没有看到的征象，而在向我指出之后，我却不肯承认自己漏看了，才造成僵持不下的结果。脑膜瘤的CT表现对影像医生来说太简单了，位于颅板下的实质性肿块，明显均匀强化，明显的占位效应，水肿不明显等，而我所漏看则是颅骨的表现，脑膜瘤一般是造成颅骨的增厚，但这一例是颅骨的破坏！核片医生向我指出的时候，我回了一句“脑膜瘤为什么不能破坏颅骨呢？”他说我在抬杠，我也就索性抬杠了，而且有不少人支持我。王主任当时的解释是，脑膜瘤破坏颅骨太少见。现在病理出来了，我自然要去问王主任为什么了。

我其实后来是查过书的，那时候文献检索要到医学会或者医科大学的图书馆，所以我在书上没有找到满意答案时，也没有去查文献。我告诉王主任上次那个肿瘤就是脑膜瘤，但为什么是颅骨破坏呢？王主任告诉我，脑膜瘤中有的具有恶性行为、有的就是恶性脑膜瘤，所以才会破坏颅骨，但所占比例很低。后来血管外皮细胞瘤从脑膜瘤中分了出来，而这类肿瘤的特征之一就是破坏颅骨，这当然是后话了。我当时对这一解释是心悦诚服了，但对淋巴瘤还有问题，那就是淋巴瘤到底是脑内还是脑外？如果是脑内，就根本不应该作为鉴别诊断之一。王主任告诉我，淋巴瘤一般是脑内，但也有起源于脑膜或者颅骨的，而此时经常造成颅骨的破坏，所以考虑淋巴瘤应该不算错。在出来以后，我忽然想到，如果王主任当时觉得我是错的，根本就不会让我放两个诊断！换句话说，虽然王主任让我加上了核片医生的诊断，但其实他是支持我的诊断的。这也是王主任的性格，他不愿意让任何人难堪。想到这里，我心中不由得更加敬佩王主任的为人。

一个简单的病例尚且存在定位与定性的问题，更何况是复杂的病例呢？有一次早读片，我去晚了一会儿，读片室里面已经是满满的了，后面的人都站在凳子上了。我从缝隙之中看了一眼，虽然看不清楚，但知道是在读脑肿瘤，就跟旁边的人开玩笑说，脑膜瘤可能大，胶质瘤不除外。脑膜瘤占了脑外肿瘤的大部分，而胶质瘤占了脑内肿瘤的大部分，这样一个诊断放上去，对的机会真的很大！但我已经说过了，对于一个影像医生而言，是绝对不可能放这样一个诊断的。随着读片的深入，最后形成了两派观点，竟然跟我的玩笑一样，一派支持脑膜瘤，一派支持胶质瘤，让我瞬时有点目瞪口呆！按照惯例，由冯晓源教授做总结，他在两派争论的时候，已经反反复复看过了片子，然后他说了自己的看法，支持胶质瘤的诊断。我不复述脑内占位和脑外占位的征象，只说当时冯主任所讲的关键点，他是从肿瘤的生长方式上去分析所产生影像学征象的基础，虽然这个肿瘤同时具有脑内和脑外的征象，但从生长方式上来看，脑外征象是肿瘤向外侵犯所产生，而不是脑外肿瘤向内生长所造成。最后王主任做了补充，他支持冯主任的意见，所强调的一点是肿瘤内的钙化形态。最后的病理当然是恶性胶质瘤了。

这一次两位主任的分析让我眼界大开，而挤了几十个人的读片室里当时竟然是鸦雀无声。我之所以印象深刻，是因为我从中第一次知道了影像医生要如何解释所看到的征象，不单是从解剖上和病理上来定位和定性，还要从起源上和生长方式上来进行定位和定性。当遇到巨大肿瘤与周围多个脏器界限分不清楚的时候，首先要知道原来的位置应该是什么脏器，现在的位置在哪里，与肿瘤是怎样的关系，周围脏器与肿瘤又是什么关系，如果位置变动了，是如何造成的，这样才能确定肿瘤的起源；然后再看肿瘤内部有些什么成分，是如何形成的，密度和信号所反应的是什么成分，强化方式说明了什么，血供从何而来，这样才能确定肿瘤的性质。当然，首发症状、病程、年龄和性别都是需要考虑的因素。经过这一次的读片，我开始学习自己分析，也开始知道什么书有水平，什么书是滥竽充数。感觉自己的临床诊断一下子就上升了一个层次！

所以，对影像医生而言天天遇到的定位和定性问题，其实不是那么简单的一件事情。还拿美食家来说，天天吃饭而天天不厌倦，就在于每天都会发现新的美食，否则情愿不做美食家，试想一下，美食家如果每天像我们这样吃饭，岂不是很痛苦？如果一个影像医生每天写报告就是为了完成任务，而不是真的在做诊断，也会如美食家一样痛苦。回到开篇的两个问题，一个简单的脑膜瘤，具有哪些脑外征象呢？如果记性好的话，八大征象应该不会漏掉，应该知道形成的原因；而四脑室以上脑室都扩张的原因，在于桥小脑角的脑膜瘤位置偏低，堵塞了一侧的四脑室侧孔，同时压迫脑干的中央管，并且脑干推移导致对侧的侧孔也受压，四脑室的三个出路都受到了影响，当然是四脑室及其以上的脑室都扩张了。对神经放射而言，脑内脑外是基本功，依然会有分不清楚的时候，对其他部位呢？如果一个影像医生遇到问题都能举一反三、触类旁通的话，相信他很快就会成为一个高水平的影像医生了。  

来源：梁宗辉主任医师（部分内容有删节，题目系编者所加）

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影像医学思维之培养（七） 影像医生考虑诊断时应该力求反应疾病的真实状态

作为影像医生，总会经过这样一个阶段，那就是每天写报告到底有多大意思？我们在这里反复讨论做出了诊断，但对外科医生而言，不管是什么，只要一做手术就知道了，最终的诊断也是病理科给出的，放射科何必辛辛苦苦冒着误诊的风险去做定性诊断，给出定位诊断不就好了吗？这个问题在我做主治医生开始核片的时候也遇到过，而且还引起了讨论，因为有的核片医生几乎不做定性诊断，在我统计诊断正确率的时候，定位诊断基本正确，定性诊断则相差太远，我认为这是不把自己当做医生，既然这样还要影像医生干嘛？技术员都可以做到！但仔细想想，这种看法不是没有道理，毕竟影像所做出的诊断不是金标准，外科医生所关心的也不是诊断，而是能否手术，既然这样，何必给自己套上枷锁呢？

虽然有时候，放射科的诊断对临床医生尤其是外科医生而言无关紧要，但在实际工作中，放射科的诊断却具有非常重要的作用，因为在采取治疗措施之前，要有充足的证据，而放射科的诊断就是重要的证据，如果放射科没有明确的诊断，外科贸然去手术，不出问题还好，一旦出了问题，不但病人遭受无妄之灾，而且外科医生也会惹上麻烦；对内科医生来说也一样，如果我们放射科的诊断只是炎性病变，内科到底应该如何用药呢？炎症的原因太多，细菌、结核、霉菌、病毒甚至寄生虫都会引起炎症，如果临床的化验也支持炎症但无法确定到底是什么炎症，内科医生就会找放射科医生来读片，希望得到一个具体的方向，毕竟不同致病因素所引起的炎症，其影像学表现是不同的；甚至对病理科而言也会这样，有时候外科所拿到的组织都是碎片，切片所看到的细胞甚至生化检查只能告诉病理科是某一类疾病，但却无法确定到底是什么，对于后续是否需要治疗来说，没有明确的病理诊断是不可想象的，有时候反而是影像学上具有非常典型的表现，通过与放射科医生沟通，有利于做出明确的病理诊断。

做放射科医生二十几年了，遇到过各种各样的病例，有不少病例就是因为放射科的诊断而彻底改变了命运。就拿最常见的骨折来说，现在很多骨折都是车祸或者**所致，赔偿的标准甚至定刑的标准全靠放射科的诊断，但骨折真的那么好诊断吗？放射科**最多的就是骨折！我处理过不少**都与骨折有关，有的是因为放射科漏诊，有的是因为放射科过度诊断，有的是因为放射科诊断不确定。譬如两根肋骨骨折算是轻微伤，可以通过赔偿来解决，三根肋骨骨折就是轻伤，可以判刑了。有时候急诊的放射科医生害怕漏诊，就会把不太有把握的可疑骨折当做是骨折来出报告，**局看到报告就抓了人去**，**委托进行司法鉴定，结论是没有骨折，**局要来找我们，所牵涉的双方也会来找我们，麻烦不少。

我自己也经历过一些事情，譬如影像上看肿瘤不大且与周围结构分界清晰，但手术中却发现已经无法手术切除，如果放射科诊断为良性肿瘤而实际上是恶性肿瘤，这一刀是否该开呢？如果放射科诊断为恶性肿瘤而实际上是良性肿瘤或者炎症，让患者失去了手术机会或者是采取了不适当的治疗措施呢？既然这样，放射科不做诊断就可以避免了吗？临床医生在进行治疗的时候，会满意放射科不做出明确诊断的报告吗？我反复强调一个观念，那就是每一份片子后面都是一个人和一个家庭，我们所给出的诊断对病人和家属而言是非常重要的。日常工作中遇到最多的腔隙性梗塞、肺小结节、椎间盘突出、半月板损伤之类，对于我们来说司空见惯，但对于每一个病人而言，却有太多的担心和疑问，到底要不要紧？需要怎样治疗？要注意些什么？会不会加重？有没有后遗症？如果是肿瘤的话，甚至会让一个家庭陷入伤痛！

我之所以强调影像医生要培养良好的思维，就在于我们的诊断应该力求反应疾病的真实状态，在于我们应该让患者和家庭对疾病有正确的认识，在于我们要给临床医生提供做出合理治疗的依据。所以我说，影像诊断是一个综合工程，应该根据病史、体检、化验和其他资料进行诊断，而不是单单依靠影像资料，“同病异相、异病同相”是我们经常会遇到的情况，所以我们要进行诊断和鉴别诊断，我们要进行定位诊断和定性诊断，因为定位有助于定性，定性也有助于定位。而一个完整的具有定位和定性的诊断，才对临床医生有更大的帮助，也会让患者最大程度受益。我自己一个朋友的妻子，肝脏内发现一个巨大占位，去很著名的肝胆医院看过，外科医生准备收进去手术，让我帮忙再看看，我说不需要开刀，观察就好了，为什么呢？我当时只问了一个问题，是否吃避孕药。这与影像诊断有关系吗？

试想一下，一个年轻的女性，身材偏胖，体检发现肝脏占位，化验指标基本都正常，不需要看肝脏的影像，就可以得出这不是肝癌的诊断，而以肝腺瘤或者局灶性增生结节的可能性更大，我再一问吃避孕药，一看片子，就知道是局灶性增生结节了，何必手术呢？停避孕药后随访两年，肿块基本消失了。虽然FNH的手术不难，但对任何一个人和一个家庭而言，肝脏切除手术绝对不是一个小手术！类似的事例太多，也让我对影像诊断更加有兴趣，有些病人问我有关腔隙性梗塞的问题，对有几个缺血灶或者腔隙灶都非常关心，下一次来随访的时候还要问我是否减少了或者减小了，有时候我都觉得很难回答。对我而言，多一个少一个有啥关系？但对病人而言却是关系很大！所以影像医生应该是精益求精，应该具有更为全面的知识，能够给患者一个合理的解释，能够给疾病一个合理的解读，能够给临床医生一个合理的解决。

我始终认为，现在把放射科作为辅助科室或者医技科室是有很大问题的，临床医生如果对影像医学的进展不知道，不懂得如何应用影像诊断来为患者和临床服务，其实并不是我们影像科的损失，而是临床科室和患者的损失。我的很多同学是临床医生，尤其是外科医生，带组开刀，收入比我们高很多，地位也远非我们影像科所能相比，有时候心中也会有些不平衡，但现在已经想得很清楚了，临床医生有他们的难处，内科医生要与患者不停沟通，外科医生非常辛苦，而且临床的风险远比放射科来得更大，从这个角度来看，影像科其实蛮好的，收入不是最低的，风险不是最大的，工作不是最苦的，面对的是高大上的仪器设备，何乐而不为呢？我现在很喜欢跟临床医生和患者沟通，目的是为了让更多的临床医生和患者知道影像科在干什么，影像医学能做什么，能够解决什么问题，能够提供怎样的帮助。而所有这一切的前提，就是全面而准确的诊断。想要做到每一次的诊断都是全面而准确的，当然要培养良好的医学思维和诊断思路，掌握影像诊断的原则，寻找影像诊断的特点。

任何时候，如果一个人只是把自己所从事的工作当做是一个职业，充其量也就是一个好职工；但如果一个人把自己所从事的工作当做是一个事业，就会成为专家和学者。医学尤其如此，需要我们当做事业来做，而不仅仅是为了赚钱养家。既然选择了影像医学，何必自怨自艾呢？当你在影像医学上做出成绩的时候，当你让更多人从影像诊断中获益的时候，你就会发现，影像医学是值得我们当做事业来全力以赴的。不管现在又多少不合理的地方，但我始终相信一点，那就是医学的不断发展是必然的趋势，医生受到全社会的尊重也是必然的结果，影像医学现在是发展最快的医学学科之一，影像医生必然会从快速发展的影像医学中获得更多的收获。

来源：梁宗辉主任医师（题目系编者所加）

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影像医学思维之培养（八）掌握更加全面的知识才是做出正确诊断的基础


俗话说“十年树木，百年树人”。一个人的成长是需要时间的，一个医生的成长自然也不例外。作为影像医生，从新手成为专家，所需要的时间往往更长，这是因为影像医学几乎与所有的医学学科都有关系，不管是基础医学还是临床医学的知识都要掌握，否则就不能合理解读疾病的影像学表现。每一次的影像学检查，其实都是疾病发生和发展过程中的一个断面，而我们则要从这一断面来推导出疾病的全过程，而且很多时候疾病经过了治疗，影像学表现已经发生了改变，我们还要解读疾病未治疗与已治疗之间的联系，否则也可能造成误诊。所以，对影像医生而言，掌握更加全面的知识才是做出正确诊断的基础。

我记得多年前华山医院放射科钱中华人民共和国成立副主任跟我说过一件事，他的一个朋友因为癫痫而发现皮层下的病变，只是表现为皮层下白质内小片异常信号/密度，几乎没有强化，请冯晓源主任读片，冯主任的结论是良性胶质瘤或者是胶质增生，不需要手术，建议定期随访。十几年之后病灶开始增大并且出现了强化，手术病理是星形细胞瘤Ⅰ级，术后不需要化疗和放疗，继续定期随访。冯主任之所以会给患者这样的建议，在于他对影像的解读以及对相关疾病的深厚知识。我见过冯主任给患者解读影像，从疾病的影像学讲到其发生、发展、治疗、注意事项等等，不厌其烦地讲了将近两个小时，患者对他的解释非常满意，也让我们在旁边听到的医生非常佩服。这当然是一二十年之前的事情了。冯主任在患者走后，告诉我们这些围在他身边的年轻医生，做一个好的放射科医生是需要付出更多的努力、掌握更多的知识才行的。

华山医院是国内最早引进磁共振的医院之一，我刚刚参加工作的时候，全上海也没有几台磁共振，也买不到有关的书籍，全凭着工作时的点滴积累和学习，华山自己出版的《中枢神经系统CT和MRI》（被我们称为红宝书）也根本买不到，对磁共振的原理和对图像的解读始终有些懵懂，而冯主任对磁共振的掌握非常透彻，甚至厂家工程师都没有他清楚。每一次听他讲课以后感觉自己都懂了，但过后不久依然说不明白，后来他给了我几本通俗易懂的英文书籍，看后总算搞懂了基本原理，也就知道信号如何产生以及如何解读了，这时候才感觉自己读片时有了一点底气，至少知道磁共振信号的变化反映了病灶里面有什么成分。

有一次，自己对病灶的信号无法给出合理的解释，但感觉不像是真的病灶，就去问冯主任，他告诉我是化学位移伪影。巧的是，过了几天陈星荣老院长找我去看一张片子，说是考考我，让我说说是什么毛病。我一看高兴了，回答他这不是毛病而是化学位移伪影。他说没想到你还知道这个，接着问我什么原因形成的？如何避免呢？这一下我又说不清楚了。然后他交给我好几篇他查到的相关文献，让我回去好好看看。回去一看，是磁共振相关伪影的文章，算是又学了新的知识，因为我那时候只对疾病诊断感兴趣，从来没有想过伪影对诊断的影响。

影像医生多数遇到过类似的情况，那就是自己诊断了疾病却被别人或别的医院否定了，或者是自己否定了别人的诊断，即根本没有病！所以，影像医生在做诊断的时候，首先要考虑的应该是：我们所看到的异常影像是不是病？会不会是正常变异？甚至是不是机器或者别的原因所产生的假象？其次，我们才要考虑是什么病，炎症还是血管性疾病亦或是肿瘤。最为重要的，则是确定是否肿瘤及其良恶性。我们在日常读片的过程中往往省略了第一步，有时候甚至省略了第二步，直接讨论是哪一个恶性肿瘤，这时候如果谁说一声这不是肿瘤，或者这不是恶性肿瘤，就会产生石破天惊的效果。

我有时候对年轻医生的读片感到不耐烦，因为总是要汇报分析、然后诊断和鉴别诊断，耗费不少时间。其实，我不是对这个过程不耐烦，因为我也是这样一步步过来的，我烦的是抓不住重点、没有条理、没有思路。譬如，定位既然是脑内，就不需要与脑外进行鉴别；定性为肿瘤，就不需要跟炎症进行鉴别；再譬如，诊断的理由就是年龄性别部位和影像学表现等等，但对影像学表现没有解读，信号和强化说明了什么？为什么产生这样的表现？与周围结构的关系是否能够告诉我们肿瘤的起源和性质？诸如此类。但我们现在知道，这并没有特别绝对的界限。脑外肿瘤可以在脑内出现，脑内肿瘤也可以有脑外的表现；肿瘤与炎症的鉴别也经常要遇到。所以，如何解读图像才是更为重要的，这也是影像医生的主要工作，是影像医生水平所在。

多数影像医生都希望自己诊断水平不断得到提升，但这是一个需要花时间积累的过程，不单是见识过更多病例的积累，而是与疾病诊断相关知识的积累，甚至包括了仪器设备、检查方法和技术、造影剂相关知识等等。譬如脊髓血管畸形往往表现为脊髓水肿，而对诊断价值最大的是蛛网膜下腔和脊髓表面的迂曲流空小血管影，有时候技术员或者医生为了让脊髓好看而去调整对比度，导致微小的血管流空影被脑脊液信号所掩盖，从而造成漏诊和误诊；再譬如，由于所用造影剂不一样、所采取的注射方法不一样，导致病灶的强化发生变化，以至于影响了我们对疾病的判断；再譬如，不同仪器设备对图像的产生、存储和后处理不一样，导致我们对图像的解读产生不同，从而影响了诊断。就拿急性期脑出血来说，不同场强和不同厂家的机器会有不同的信号。所以我在会诊外片的时候，要了解是什么厂家、什么机器做出来的图像，避免因为仪器的不同而影响诊断。

每一次参加学术会议，病例读片最吸引与会者的关注，而与仪器设备、造影剂等相关的内容最受冷落，因为仪器设备、造影剂与我们做诊断的医生没有太大关系，当然是学习病例分析思路才最重要。这也是一种默认所有的影像都是在符合操作常规、检查方法准确、图像处理正常情况下得到的，但在实际工作中不一定是这样。前几天读片，一个影像学表现酷似炎症的脑内病变，MRS测得的比值也与肿瘤完全不符合，但最终手术结果是星形细胞瘤Ⅱ级。而我们诊断之所以错误，就与MRS有着直接的关系，回头分析一下，当然与MRS测量不准有关，而造成MRS不准确的影响因素众多，这也是MRS始终难以成为诊断标准的重要因素。所以，在影像诊断过程中，如何获得最佳的影像才是最重要的，如何学会分辨真相和假象就是我们作为影像医生所必须掌握的基本技能。

周六参加一个有关普美显的研讨会，许多专家介绍了普美显作为肝细胞特异性显影剂在肝癌诊断和肝功能评价中的应用，曾蒙苏教授预言普美显有望改变肝癌诊断的指南。但在随后的讨论中，我提出了自己的一点体会，那就是想要让普美显进入肝癌诊断的指南，首要的任务是建立一整套合理使用普美显的操作指南，避免因为使用不当而无法达到最佳效果的现象。随后多位专家表达了与我类似的看法，建议进行多中心的临床研究，在操作指南的规范下收集大组数据资料，发布中国自己的研究结果，而不是照搬欧美或者***的结论。之所以会有这样的提议，在于我参加过多次国内外的造影剂临床研究，也使用过普美显，深知研究结果受到操作技术和使用方法的影响。

所以，想要成为一个优秀的影像医生，不但需要掌握全面的医学知识，也需要掌握与影像诊断关系密切的造影剂和仪器设备的知识，学会分析病例图像的基础是要学会分析真相和假象，学会分析假象中的真相和真相中的假象。以前，每逢遇到冯主任核片的时候，技术员在检查时从来不敢偷工减料，因为冯主任首先就看检查方法、序列是否正确，看图像质量是否合格，一旦发现问题会立即指出，并且要批评、扣奖金。现在，很多医生根本搞不懂有关设备的问题，技术员怎么做的、做的好不好也搞不清楚，图像后处理让核片医生吃药的事情时有发生，搞得核片医生不得不去看原始图像，甚至有时候要自己上机去进行处理，我自己就遇到过不少类似的事情。有时候，凭自己的经验知道应该如何解读这种不规范的图像，有时候就一定要重做了。但对患者而言，每一个诊断意味着什么呢？我们医技永远是不可分割的，好医生不需要成为技术员，但必须能够指导技术员的工作，这也是影像诊断的基础。

来源：梁宗辉主任医师（题目系编者所加）

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影像医学思维之培养（九）如何避免漏诊？

作为一个影像医生，误诊是难以避免的，为了避免误诊，只能尽量考虑周全一点，除了仔细分析我们所掌握的影像资料之外，还要结合临床资料，包括详细询问病史、查看实验室检查的结果等。陈星荣老院长最早在华山医院举行多学科的病例讨论会，邀请包括临床、影像和病理等相关学科针对同一病例进行分析讨论，类似目前举办的多学科会诊评估制度（MDT），我帮他做一些事务性工作，包括寻找病例的临床和影像资料、制作幻灯、联系邀请临床和病理医生等，虽然答案我并不知道，但在制作幻灯的时候也能猜到八九不离十，而在实际讨论的过程中，却往往会让我有一些意外的收获。
有一次讨论的是鞍区占位，在准备的过程中我看到了其中一例的病理报告，不过是垂体瘤而已，我只觉得陈院长大概是想拿影像表现相对特殊的垂体瘤出来讨论而已。第一个垂体瘤病例是鞍内病灶，有多发环形强化；第二个病例比较特殊，正常垂体可以看到，病灶位于垂体上方，强化非常明显，与垂体强化几乎相仿。但第二个病例的病理诊断我没有看到。讨论之中，脑外科对第一个病例的诊断没有任何疑问，主要是描述了手术中的发现；病理科也说是典型的垂体瘤。陈院长却提出了自己的问题，那就是垂体瘤出现环形强化表明其内有坏死，但多发环形强化却很难用单纯坏死来解释。所以他问脑外科医生看到的是否只是坏死，病理科看到的是否也只是坏死，是否还有别的原因呢？最终的结果让我们大家都很吃惊，因为陈院长提出的诊断出乎我们的预料，他说这是一例在垂体瘤基础上发生的垂体脓肿！后来脑外科术中发现和病理科的病理图像都看到了脓肿的表现，也都同意了他的诊断。最后的讨论就是围绕垂体脓肿展开，虽然很少见，但回顾病史，却具有垂体脓肿比较典型的临床和影像学表现。
对于第二例的讨论同样非常精彩，放射科的几位教授都发表了意见，普遍不把垂体瘤作为第一诊断，我也发表了意见，认为是垂体颗粒细胞瘤；随后脑外科发表意见，给我印象深刻的是，李士其教授和毛颖教授都说，如果泌乳素PRL升高超过200ng/ml，就应该首先考虑垂体瘤。病理科解读的最终结果就是垂体瘤！这是一例外生型的垂体瘤，所以可以看到正常的垂体组织。在这一例的讨论上，可以说是脑外科完胜放射科。而经过这一次的讨论，让我对垂体相关疾病有了更多的认识，以后特意收集了鞍区相关的疾病，在华山医院举办的***继续教育项目《中枢神经系统影像学新进展学习班》上做专题讲座，并由此想到，在临床工作中，部位相关的鉴别诊断对做出正确诊断的帮助更大，而当时国内并没有类似的专业图书。后来耿道颖教授受邀主编《中枢神经系统鉴别诊断学》，我提出了建议，耿主任也采纳了我的建议，在部位相关的鉴别诊断上增加了内容。
虽然这只是临床病理讨论中的一次，但这一次的讨论让我不由得去思索，知道了放射科对影像的解读可以改变病理科的最终诊断，而放射科得出正确诊断离不开对临床资料的掌握和分析。陈院长对放射科、脑外科和病理科都诊断为垂体瘤的病例提出自己的不同观点，并最终被脑外科和病理科所接受和证实，就在于对影像学表现的把握和解读；脑外科对垂体瘤的临床经验让他们得出外生型垂体瘤的诊断，而放射科却全军覆没，可见影像诊断不只是对影像表现进行解读的问题。这一次讨论对我的另外一个影响，就是不但让我对垂体脓肿和外生型垂体瘤有了深入的了解，避免了以后可能出现的误诊，更在于促使我对部位相关鉴别诊断的关注。《鞍区病变的影像诊断和鉴别诊断》后来被听众拍摄上传到了网上，也有很多人在我幻灯基础上进行了修改制作成自己的讲稿。不管怎样，只要对影像医生有帮助就好，但希望更加重视版权意识，至少应该致谢一下吧？
我之前说过，误诊是放射科难以避免会遇到的，而另外一个一定会遇到的就是漏诊。但从性质上来说，漏诊比误诊要严重的多，所产生的后果甚至是**也要严重的多。前几天我科收到了一份锦旗，是一个头痛的患者，在多家大医院就诊，也做过磁共振检查，都说没有问题，后来我科顾晓丽副主任发现了一个小脑膜瘤，手术之后症状消失，患者特意送锦旗来表示感谢。这当然是开心的事情，但如果这一次的漏诊是出现在我科而被大医院发现了病灶呢？我自己遇到过的一个漏诊，后来病人去找陈院长读片，他觉得有问题，亲自去CT机上做重建，确诊是动脉瘤，把我叫过去批评一顿。我说自己也很冤枉，因为住院医生做好的脑血管CTA上根本看不到！后来，我把这一漏诊汇报给了冯主任，他特意要求科室几位副教授领衔，建立三维重建、图像后处理等的标准，并且要求每一位上岗的医生掌握，以保证图像质量，避免出现类似的漏诊。而我从中得到的经验，就是不管原始图像有多少，都要一幅幅看过去。毕竟年轻医生经验不够，华山医院病人太多，难以保证每一次的图像处理都能满足要求，都能把病灶最好显示出来。
临床病理讨论会这一模式坚持了下来，后来虽然规模不如陈院长那时候的大，但对相关学科来说，其受益是非常巨大的。我因此与临床科室和病理科建立了良好的关系，受邀参与了由临床科室和病理科举办的一些学术活动，也经常会有临床介绍过来的患者找我会诊。后来我到静安区中心医院工作，还会有一些华山医院的患者来找我读片，在开设放射科专家门诊之后，成为全院门诊量增长最快的科室，让很多临床医生很惊奇。实际上，还有很多读片都是熟人介绍过来的，并没有挂号。对我们影像科而言，虽然专家门诊不如临床科室那样热门，但我觉得是必不可少。因为，影像科的专家门诊有足够的时间了解病史、分析临床资料并解读所有的影像资料和表现，避免了实际工作中病史简单、临床资料缺乏、既往影像资料缺失的问题，更容易得出正确的诊断。有时候，并不是因为专家的水平特别高，只是由于专家门诊时所获得的资料更齐全、有更多的时间考虑和分析而已。既然如此，在我们的临床工作中，为什么不能做到这一点呢？如果我们遇到了漏诊而引发的**或者赔偿，是否会想到，如果当时稍微仔细一点，就不至于造成这种后果呢？
在今年的中华放射学年会上，我就急腹症做了专题讲座，最主要的目的是希望能够将CT作为急腹症的首选检查，是希望影像科主动向临床学科进行宣传，在急腹症的时候不要仅仅依赖腹部平片和超声，而应该发挥多排螺旋CT的优势，避免因为漏诊和误诊造成的严重后果。之所以选择这样一个题目，是因为就我所知，由于急腹症没有及时诊断和处理而造成严重后果的案例不少，几乎各大医院都发生过类似的事件，尤其是在目前医患关系紧张的局面下，出现这样的事情，赔偿还不算是大事，断送职业生涯都完全有可能。对我们影像医生来说，必须非常重视急腹症等类似的急症重症，在造福患者的同时，最大程度降低可能的风险。
来源：梁宗辉主任医师（题目系编者所加）

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影像医学思维之培养（十）推理法与排除法在读片中的运用

作为影像医生，每天都要做出诊断，但诊断的做出基于什么呢？说起来很简单，当然是基于影像学表现，但我们现在知道诊断是一个过程，要掌握更充分的资料才能保证诊断的正确，这些资料包括临床病史和体征、化验室检查结果、既往的影像学资料、治疗的过程以及本次的影像学检查，而影像学检查中包括超声、X线、CT、MRI甚至PET-CT。每一种影像学技术都有其优越性，而多种影像学检查的互补和综合才更有利于正确诊断的得出。
我们现在也已经知道了，做出影像学诊断要遵循一定的原则，这就是从荣独山前辈传承下来、经陈星荣教授和冯晓源教授等总结发扬的**，即“常见典型、常见不典型、少见典型和少见不典型”。但在实际工作中如何去应用呢？我在华山医院的二十年中，从跟随教授读片到自己主持读片，对每一个病例的分析，总结起来其分析方法不外乎两种：一是推理法，二是排除法。有的教授习惯于推理法，而有的教授习惯于排除法，但其实两种方法往往很难明确区分开来。
譬如，我们看到一个桥小脑角的占位，从推理法来说，要看肿瘤与听神经、脑膜的关系，要看周围脑池是扩大还是缩小，要看小脑半球是推压还是肿胀，要看四脑室的形态和位置，要看肿瘤本身的影像学特点等等，从而得出是脑内还是脑外、是脑膜来源还是神经来源，得出肿瘤定位之后在根据其影像学特点和生长方式，得出其定性诊断。但如果从排除法来说的话，桥小脑角肿瘤无非是神经鞘瘤、脑膜瘤、胶质瘤、血管母细胞瘤等常见的肿瘤，每一种肿瘤都有自己的特征，根据我们所看到的影像学特点可以排除某一种肿瘤，最后剩下来的就是最后的诊断。但其实，我们在分析中通常会同时采用两种方法，而只是以一种为主而已。
从这两种方法来看，推理法的好处在于从影像学表现和对其之解读出发，更加关注疾病本身的表现和变化，有时候推导出的结论甚至连自己都觉得匪夷所思，就像我曾经通过这一方法诊断了鞍区的软骨粘液样纤维瘤一样。排除法的好处在于每一种疾病都有一定的特征，根据这些特征进行分析和诊断也往往能够起到立竿见影的效果，就像我总结的胰腺实性假**状瘤的八项规定一样，记住这些特点就很容易做出诊断了，而且是屡试不爽。
但这两种方法也都有一些不足之处，推理法有时候推导出了疾病的成分和生长方式，但很多疾病具有相似的成分和生长方式，依然避免不了“异病同相”的结果，譬如有一次上海放射学会腹部学组读片，我从肿瘤的信号和表现推导并总结了其特点，与实际情况完全符合，但很可惜的是我的定性诊断错了。排除法也会出现问题，譬如我们根据病变的特征做出了排除的诊断，但实际上每一种疾病变化多端，并不一定具有典型的表现，依然避免不了“同病异相”的结果，譬如我说过的外生型垂体瘤。
上海《新闻晨报》记者采访我的时候，我说放射科医生做诊断就像是侦探在探案一样，从蛛丝马迹之中寻找证据，而更为重要的是找到具有诊断价值的关键证据，这就是推理法。经验丰富的影像医生之所以水平更高，就在于对关键证据的把握能力。肿瘤都有占位效应，都可能出血、囊变、钙化或者坏死，都会有强化，那么为什么就是这种肿瘤而不是另外一种呢？侦探破案也一样，指纹和DNA这样的关键证据才能保证抓住凶手，但如果正好有不相干的人也留下了指纹和DNA呢？冤假错案也是时有发生的啊！
有时候，侦探有了怀疑的对象，很可能是好几个人，就需要采取排除法了。而作为嫌疑人，就需要有证据表明自己不在现场，但很多时候没法找到旁证，一旦其他人都能证明自己没有作案时间的时候，这个人就很可能被当做是罪犯，最近几起引起全国关注的冤假错案就是这样产生的。同样道理，在影像诊断的时候，采取排除法最大的不确定性就在于我们纳入考虑的嫌疑人是否包括了真正的罪犯。这就需要我们有非常丰富的知识储备，要知道每一部位的疾病有哪些，而且要掌握每一中疾病的特点，非常人所能做到。
我自己喜欢采用推理法来做诊断，因为我们每一个影像医生都不可能掌握所有的疾病，都有自己比较擅长的领域，譬如华山医院没有儿科和妇产科，如果让我诊断相关的疾病就不拿手了，但我能够从推理法出发，至少做出的诊断八九不离十，保证大方向没有错。很幸运的是，我遇到过专门来找我读妇产科疑难杂症的片子，而最终我的诊断是对的。所以，我一直以为，对于年轻的影像医生来说，学会推理法很重要，从临床资料、检验资料和影像资料进行分析推理，尤其是从疾病的影像学表现来推导出其所含的成分、生长方式以及与周围结构的关系，这样做出的诊断虽然不可能完全符合病理诊断，但至少定性诊断的大方向不会错，减少把炎症当成肿瘤、把恶性肿瘤当做是良性肿瘤的错误。
如果选择了影像医生这一职业，随着时间的延长和经验的积累，我们会更多采用排除法来做诊断，因为我们所掌握的疾病更多了，对每一种疾病的认识更深入了，一眼看到就基本上知道是什么病了，就像有经验的侦探一眼就能看出谁是罪犯一样。虽然省略了很多的诊断步骤，但其实质就是一种排除法。我在读片的时候，即便是我一眼就能做出诊断的疾病，也要将推理过程讲给年轻的医生，就是希望年轻医生掌握方法。说到这里，我想起做住院医生时候的一件事情，现在记忆依然非常清晰，想来也是非常有趣。
那还是我刚刚学会做胃肠钡餐造影，有一次是一位农村来的老大爷做胃肠，我说的话他听不明白，而他说的话我听不大懂。吃产气粉的时候老是打嗝，试了几次都是这样，我也就只好做了再说。看到的胃充气不佳，形态相对固定，但没有明确的占位，粘膜看上去稀疏分散。我只是觉得患者配合不好而已。第二天我陪着冯晓源教授核片，他看到我写的报告是胃窦炎，就又是好笑又是惊讶的问我，你不知道这是什么病吗？我说不就是胃窦炎嘛！还解释患者不配合之类的原因。他更加觉得我好笑了，告诉我这种病人是无法获得满意的充气效果的。我还是没有反应过来，他就知道我是真的不懂。然后跟我说，你下次看到了一定要记住，这就是“皮革胃”！我恍然大悟，原来皮革胃是这样，也就明白了为什么充气不佳，为什么形态固定，为什么粘膜稀疏等等表现。
类似的情况还出现过，后来有一次冯主任主持读片，研究生拿了一份年轻女性的肾脏CT片子，肾盏周围散在成簇的钙化灶，但整个肾脏形态和强化都正常。没有等冯主任说话，我就忍不住了，说这就是典型的髓质海绵肾！看到一次就不会忘记了。在我带领读片或者核片的时候，也时不时会遇到类似的事情。但我自己已经明白，对于年轻医生来说，告诉他是什么病太容易了，但要告诉他为什么就不简单了。所以，一个好的影像医生，想要做到“知其然知其所以然”，知识面的广度和深度固然重要，但掌握方法却更重要。不管是推理法还是排除法，只要掌握了每一种方法的精髓，学会活学活用，学会联合应用，做出正确诊断就不是不可能完成的任务。


来源：梁宗辉主任医师（题目系编者所加）

杏**春

一个好的影像医生，应该对每一个征象都能给出合理的解答，如果在解释征象上出现矛盾的时候，要善于分清哪些是真相而哪些是假象，哪些征象具有诊断价值而哪些只有参考价值。这也是影像医生水平的高低所决定的。