支气管哮喘<内科新理论>2

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四 支气管哮喘的诊断分期和分级
根据我国2003年第届全国哮喘学术会议修订的“支气管哮喘防止指南”，支气管哮喘的诊断标准分期和分级如下。
（一）        诊断标准
1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性**、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4 除外其他疾病所引起的喘息，气急，胸闷和咳嗽。
5临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：⑴支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管扩张试验阳性［一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值>200ml］；（3）最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。
复合1~4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
（二）        分期  根据临床表现哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度的出现症状（喘息，气急，胸闷和咳嗽等）；缓解期是指经过治疗或未经治疗症状体征消失，肺功能恢复到急性发作期前水平，并维持4周以上。
                    五 哮喘的最新治疗
     近年来，随着对支气管哮喘的病因和发病机制的深入研究，认识到哮喘是一种气道慢性炎症，并具有气道高反应性的特征，所以单用扩张剂进行治疗是不够全面的。对于中、重度哮喘，仅仅靠规律的使用支气管扩张剂（如&szlig;2激动剂）甚至有害，因为单纯对证治疗会掩盖炎症发展，使气道高反应性加重，因而必须联合应用抗炎剂。同时为了评价治疗效果，判断病情程度，决定治疗和管理计划，务必记录病员日记，坚持家庭测量肺功能(PEF)，监测气道反应性变化。如果能坚持合理的系统防止，则大多数哮喘患者是可以有效控制病情，并能正常生活、学习和工作的。反复发作常因防止不当所致，常导致难以逆转的肺功能损害。因此，在哮喘的防止工作中，务必做好宣教工作、控制环境促发因素，监测病情和系统的合理治疗。

一 哮喘治疗的目标：⑴有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。⑵防止哮喘的加重。⑶尽可能使肺功能维持在接近正常水平。⑷保持正常活动（包括运动）的能力。⑸避免哮喘药物的不良反应。
二 哮喘控制的标准：（1）最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。（2）哮喘发作次数减至最少。（3）无需因哮喘而急诊。（4）最少（或最好不需要）按需使用&szlig;2激动剂。（5）没有活动（包括运动）限制。（6）PEF昼夜变异率<20％。（7）PEF正常或接近正常。（8）最少或没有药物不良反应。
三 哮喘患者长期治疗方案的确定：哮喘治疗方案的选择基于其在治疗人群中的疗效及其安全性。药物治疗可以酌情采取不同的给药途径，包括吸入、口服和肠道外途径（皮下、肌肉和静脉注射）。吸入给药的主要优点是可以将药物直接送入气道以提高疗效。而避免或使全身不良反应减少到最低程度。哮喘治疗应以患者的病情严重程度为基础，并根据病情控制变化增减（升级或降级）的阶梯治疗原则选择治疗药物，见表6。通常达到哮喘控制并至少维持3个月。可试用降级治疗，最终达到使用最少药物维持症状控制。
四 哮喘急性发作期的治疗：哮喘急性发作的严重性决定其治疗方案，表3为病情严重程度的判定标准，各类别中的所有特征并不要求齐备。如果患者对起始治疗的反应差、或症状恶化很快，或患者存在可能发生死亡的高危因素，应按下一个更为严重的级别治疗。
五 治疗药物
应分别制定哮喘长期管理的用药计划和发作期的处理。治疗的目的主要是抑制气道炎症，降低气道高反应性，达到控制症状，预防哮喘发作，维持正常肺功能，保障正常活动，PEF的昼夜变异率低于20％。药物治疗不但要个体化，而且应随时调整，按病情程度按阶梯式治疗，做到系统合理用药，最终不用或最少剂量地按需应用&szlig;2激动剂。常用的逆转和预防气道阻塞的药物吸入途径的糖皮质激素，色甘酸纳和等抗炎剂，以及&szlig;2激动剂、甲基黄嘌呤和抗胆碱药物等支气管扩张剂。在给药途径方面以吸入疗法优于系统性给药治疗，优点是气道内药物浓度高、用量少、全身无或有极少不良反应。在吸入疗法中现有定量型气雾剂(MDI) 、干粉剂和雾化溶液等给药方法。雾化吸入多用于急性严重哮喘患者，也可用于5岁以下的儿童和某些发作较重的哮喘。若掌握定量型气雾剂有困难的患者，则可配有储雾器装置，改善支气管舒张剂的吸入，提高临床疗效，降低有可能发生的不良反应。干粉剂配用有关吸入器后，效果显著，方法简便，易于掌握。
哮喘治疗药物根据作用机制可分为具有抗炎作用和症状缓解作用两大类,某些药物兼有以上两种作用。
（一） 糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症药物，其主要作用机制有：抑制淋巴细胞与巨噬细胞等免疫活性细胞对多种细胞因子的合成；抑制嗜酸粒细胞的趋化与活化；抑制花生四烯酸的代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；促使小血管收缩，增高其内皮的紧密度，减少血管渗漏；抑制炎症细胞趋化；活化并提高呼吸道平滑肌&szlig;2受体的反应性和增加细胞膜上&szlig;2受体的合成；抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成；增加PGE受体的数量；抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成；减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白酶和胶原酶的分泌等。
给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。
1．吸入给药：吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。（1）气雾剂（2）干粉吸入剂：包括二丙酸倍氯米松碟剂、布**都保、丙酸氟替卡松碟剂等。一般而言使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。但两种均需连续、规律地吸入1周后方能奏效。（3）溶液：布**溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用急性发作时的治疗。

2．口服和静脉给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（4级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服或静脉输入糖皮质激素，如**、**龙或甲基**龙等。
（二）&szlig;2受体激动剂 通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的&szlig;2受体的兴奋，舒张支气管平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质释放、增强黏膜纤毛的清除活动、降低血管通透性等。可分为短效（作用维持4~6h）和长效（维持12h）&szlig;2受体激动剂。后者又分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）两种。
短效&szlig;2受体激动剂：如沙丁胺醇和特布他林等。长效&szlig;2受体激动剂：这类&szlig;2受体激动剂的分子结构具有较长的侧链，因此具有较强的脂溶性和对&szlig;2受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前有两种：沙美特罗：经气雾剂或碟剂装置给药；福莫特罗：经都保装置给药。吸入长效&szlig;2受体激动剂适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动性哮喘）的预防和持续期的治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。

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药***者

谢谢！又学东西了！