《爱爱医14周年庆一病例征集》27——心慌 胸闷 咯血（答案已公布在4楼！）

a****生

1.临床资料
一般资料：患者，男，45岁，乡村医生
主诉：心慌、胸闷20年，伴咯血2次。
现病史：于20年前开始出现心慌、胸闷，活动后加重，休息后可缓解。能胜任一般体力劳动。每年冬季易于感冒咳嗽，症状加重，发病后在当地给予“消炎、止咳化痰”等药物治疗也可缓解，但症状时好时坏。1月前曾因咳嗽、咳痰带血、无发热，同时，心慌、胸闷症状加重，到当地卫生院就诊治疗，诊断为“慢性支气管炎，慢性肺源性心脏病”住院，给予吸氧、输液、抗感染、止咳化痰及营养支持治疗7天，上述症状一度好转。1天前无明显诱因再次出现咳痰带血，给予“消炎、止血”处理，症状不缓解，反而加重，出现咯血，为鲜红色，计约30-50ml，共两次。无发热、午后潮热、盗汗症状，无胸痛、大量出汗史。急打120车接入院。发病以来，食欲可，二便无异常。夜间睡眠可。
既往史：无哮喘史，否认高血压、冠心病史，无肝炎、结核等传染病及其接触史。
个人史、家族史无特殊。
入院查体：T36.5°C，P106bpm，R24bpm，BP90/60mmHg。成年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神紧张，被动**，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，五官端正，未见二尖瓣面容，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，无鼻中隔偏曲，鼻道通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛，口唇紫绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉充盈。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，语音震颤觉正常，双肺叩呈清音，听诊：两侧肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界两侧扩大，心音有力，心律106bpm，心律齐，心前区可闻及II/6级吹风样收缩期杂音，P2亢进无分裂。腹部平软，腹壁静脉不显露，无胃肠型，全腹无压痛，未触及包块，肝脾肋下均未触及，腹水征（-），肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。腹部未闻及血管杂音。**及外生殖器拒查，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度浮肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。

辅助检查：血常规：WBC:7.60×109/L N:76 % L23 % Hb:146g/L  PLT341×109/L；尿、粪便常规无异常；血糖、及生化、心肌酶谱未见异常；血沉20mm/h;ASO＜500IU/ml；CRP阳性。心电图：窦性心动过速，继发ST-T改变；胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱。心胸比例扩大，心脏呈梨型，肺动脉段突出，双侧肋膈角变钝。

2.讨论问题

（1）本例诊断与鉴别诊断？

（2）如何处理？

长*邓

病史特点
      1 反复心慌，胸闷20年
      2  查体  口唇紫绀，颈静脉充盈双下肢水肿。胸前区可闻及II6级吹风样收舒区杂音，肝脾肋下可触及。
      3 辅检  ECG窦性心律ST继发改变，胸片示 心胸比例扩大，心脏呈梨形，肺动脉段突出。双侧肋膈角变钝。双肺纹理紊乱。心肌酶谱无异常。
诊断
       1 慢性阻塞性肺部疾病
       2 肺源性心脏病 心衰
       3 肺动脉高压
       4 二尖瓣关闭不全？   
鉴别诊断
      1 急性左心衰，早期可出现夜间呼吸困难，端坐呼吸。发作时咯血，肺部湿啰音
      2 支气管扩张症，高分辨率CT有助诊断
      3 肺结核
治疗
      1 完善辅检 肺部CT,心脏彩超
      2 低流量给养。利尿及对症支持治疗，B受体阻滞剂的使用
个人浅见 请老师们不吝指导

a****生

本例的临床诊断颇费周折，患者本人为乡村医生。所述病史线索给人一种循环系统疾病的基础上合并心衰和肺内感染的印象；查体也似乎支持心衰、肺部感染；但是辅助检查不是那么回事，胸片示 心胸比例扩大，心脏呈梨形，肺动脉段突出。双侧肋膈角变钝。双肺纹理紊乱。支持肺心病或心肌病的诊断；反过来推临床症状与体征，似乎扩张型心肌病不能除外；而患者后期反复咯血，在排除结核的同时，又让人不得不考虑支气管扩张。后者也可引起肺心病表现为本例类似的临床表现。
1.慢性阻塞性肺部疾病：支持点：①患者每年冬季易于感冒咳嗽，症状加重，发病后在当地给予“消炎、止咳化痰”等药物治疗也可缓解，但症状时好时坏。②颈静脉充盈，肺部啰音。不支持点：①患者以心慌、胸闷为主诉，于20年前开始出现心慌、胸闷，活动后加重，休息后可缓解。能胜任一般体力劳动。②查体未发现肺气肿的线索，这在慢阻肺患者罕见。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件，本例缺乏这项检查。具体情况不详。
2.扩张型心肌病：临床表现比较符合，病因不明，发病时年龄在青年期，临床有慢性心衰表现，由于肺淤血可以出现咳血或咯血表现。但是扩张型心肌病常伴有淤血性肝肿大，病史达20年之久，这种情况也比较少见。
3.支气管扩张：多有反复胸闷和咳嗽、咳大量脓痰表现，后期可出现咯血，本例胸片表现不特异，胸部CT发现肺部卷发样、蜂窝状影有助于诊断。
4.克山病：病因目前尚不清楚。克山病全部发生在低硒地带，主要为急性和慢性心功能不全，心脏扩大，心律失常以及脑、肺和肾等脏器的栓塞。临床根据发病急缓分为急性型、亚急性型、慢性型和潜在型4种类型。本例虽没有栓塞表现，但其它表现与之相符，难以排除慢性克山病。需详细了解流行病学资料、进一步做心脏彩超和心肌活检等检查，确定诊断。

a****生

入院后仔细询问病史，患者自诉当地有克山病患者，自己的毛病自己知道，没有提供相关病史，怕受到歧视。拒绝继续检查，坚决拒绝做心肌活检。经抗感染、大量维生素C、改善心功能、对症支持治疗10天后症状好转出院。
本例最后诊断：
1.慢性克山病合并心衰、继发肺动脉高压症
2.肺内感染
（注：本例系根据笔者到市级医院进修遇到的病例整理）

a****生

病例总结
通过本例提示：
1.当我们临床遇到似是而非的病例时，详细询问病史是诊断的前提。本例为乡村医生，但讳疾忌医，隐瞒相关病史，给诊断造成了一定的困难。
2.有咳、痰、喘症状的不都是慢阻肺。反复咳嗽、喘息既可有心源性疾病，也可见于气管源性的肺部疾病两类。心源性哮喘：常见于慢性左心功能不全，活动后气喘心慌，当合并肺部感染或劳累后症状可加重。慢性左心衰竭可由高血压病、冠心病、动脉硬化等基础疾病发展出现。气管源性：常见于慢阻肺，此外，还常发生在支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等。慢阻肺多于中年后起病，其症状缓慢进展，逐渐加重，多有长期吸烟史和(或)有害气体和颗粒接触史；而哮喘多在儿童或青少年期起病；症状起伏较大，常伴有过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹等，部分患者有哮喘家族史。一些患者慢性哮喘与慢阻肺两种疾病可齐集一身、重叠存在，临床应注意。其余可能潜在的疾病，通常容易于慢阻肺相鉴别。
3.本例“心慌、胸闷”为主诉，临床指向性强，应该把循环系统疾病作为诊断重点。今后临床需多加注意，避免误诊。