[迎新年]全科版病例分享第8期——眼睑浮肿1月，全身浮肿半月

a****生

一般情况：患者，男，30岁，农民。
主诉：眼睑浮肿1月，全身浮肿半月，加重5天。
现病史：患者于1月前无明显诱因的出现眼睑浮肿，嗣后面部浮肿，尿液颜色呈淡黄色，泡沫多，当地按“肾炎”治疗（具体用药不详），面部浮肿消退。半月前浮肿再发，并逐渐延及全身，尿液呈浓茶样，尿频，每日5-6次，自觉上腹部不适，腹胀，恶心，呕吐，吐物为胃内容物，在当地诊为“肝硬化腹水”，用药不详，治疗效差，入院5天前上述症状加重，因诊断不明***就诊，完善检查后收住院治疗。发病以来，食欲差，大便无明显异常，小便量少，每日数次，且泡沫多。无尿痛、尿急史。无关节肿痛史，无皮疹、发热等表现。

既往史：既往体健。无高血压、糖尿病病史，无输血史，无药物过敏史。

个人史、家族史无特殊

体格检查：T 37.2℃  P 75 次 / 分  R 18 次 / 分  BP90/60 mmHg 急性病容 ，发育正常，营养一般，神志清，精神差。自动**，查体合作。皮无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，眼睑浮肿，结膜稍苍白，无突眼。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心尖搏动不明显，心音有力，心律75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，腹壁水肿，肝脾触诊不满意，肝区及双肾区无叩击痛，腹水征（+），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，会**水肿，四肢指凹性浮肿，余无异常。

   辅助检查：血常规：WBC:10.1×10^9/L N:60.0 % L36.0 %  Hb:140g/L PLT135×10^9/L；血沉58mm/h;尿常规：PH7.5，pro4+，糖（-），镜检：颗粒管型1-3个/HP，透明管型0-2个/HP，白细胞及红细胞均少许。腹水常规：乳白色微浊，李凡他试验阳性，乳糜试验阳性。镜检：WBC：112/mm3,RBC30/mm3;粪常规无异常；TC：11.5mmol/L TG：5.25mmol/L；TP:35g/L,A/G:11/24;血肿瘤标志物：AFP、CEA均无异常；肝肾功无异常；24小时尿蛋白187g/L;尿乳糜试验（-）；尿本周氏蛋白（-）；X线胸片：心肺（-）；腹部B超：肝胆胰脾无异常，中量腹水，双肾弥漫性肾病改变。

根据上述信息，请讨论以下问题：

1.本例的诊断是什么？

2.哪些原因可发生乳糜样腹水？本例乳糜样腹水是怎样发生的？


3.本例的处理原则。

秋*

诊断：肾病综合征
乳糜腹水大概是淋巴回流不畅导致，该病人可能是淋巴管栓塞，肾病综合征有血栓和栓塞那么个并发症，但是否会导致淋巴管栓塞不清楚。
治疗，大体是利尿，输白蛋白，用ACEI类降低蛋白尿，糖皮质激素以及细胞毒药物。

长*邓

诊断；
       1 肾病综合征
       2腹水形成
诊断依据
       1 全身浮肿
       2 24小时尿蛋白187g/L
       3 TC 11.5mmol/L TG 5.25mmol/L
       4 彩超提示腹部中等量腹水
乳糜样腹水
       1 丝虫病，肿瘤压迫
       2 本例乳糜腹水考虑与高血脂致血粘度升高堵塞淋巴管所致。
处理；
       1原发病的治疗
       2  对症治疗（利尿消肿，降脂，减少蛋白尿）
       3 糖皮质激素
       4 如激素依赖型或者激素抵抗型则应由细胞毒药物

心**堂

应该是肾病综合征，常规治疗

晋***标

学习了！病例特殊啊！

雅*

尿常规：PH7.5，pro4+
此点加上患者水肿表现，考虑为肾病综合征。
患者为中年男性，考虑为肾病综合征中膜性肾病的可能性更大。
治疗首先考虑用激素，此病人有必要使用细胞毒药物。

a****生

多谢以上医友的讨论！
现公布答案如下：
1.本例的诊断是什么？
肾病综合征伴乳糜性腹水。依据：①青年男性患者，亚急性起病；②查体及辅查提示浮肿、低蛋白血症、高血脂、大量蛋白尿以及腹水乳糜试验阳性。
2.哪些原因可发生乳糜样腹水？本例乳糜样腹水是怎样发生的？
腹腔内肿瘤、淋巴结结核、丝虫病、梅毒、肝硬化或手术后瘢痕形成、某些肾病综合征等阻塞或压迫胸导管与乳糜池，引起乳糜性腹水。
肾病综合征并发乳糜腹水极为少见，乳糜腹水是肾病综合征的一个特殊表现。肾病综合征所致乳糜腹水的机制尚不清楚。可能与以下几方面有关： ①肾病综合征导致严重低蛋白血症， 造成血浆和淋巴液胶体渗透压降低， 大量淋巴液和血浆进入腹腔形成乳糜性腹水； ②肾病综合征导致脂代谢紊乱， 血总脂明显升高， 严重的高乳糜微粒血症及高的极低密度脂蛋白血症可使血浆呈乳白色， 漏入腹腔后形成乳糜性腹水； ③肾病综合征导致血液和淋巴液中免疫复合物和补体含量增加， 这些物质作用于血管和淋巴管， 造成血管和淋巴管通透性增高， 大量淋巴液和血浆进入腹腔形成乳糜性腹水。
3.本例的处理原则。
乳糜性腹水中含有大量蛋白质， 治疗时除积极治疗原发病外， 应更重视高蛋白饮食及静脉补充白蛋白或血浆。大体是高蛋白饮食，利尿，输白蛋白，用ACEI类降低蛋白尿，糖皮质激素，必要时给予细胞毒药物。