警惕正常高值血压心血管病危险

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警惕正常高值血压心血管病危险
中国医学科学院阜外心血管病医院     张宇清


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    《中国高血压防止指南2005年修订版》将正常高值血压定义为120~139/80~89 mmHg,其范围与美国JNC 7所定义的“高血压前期”相同。根据2002年中国居民营养与健康状况调查资料,中国成年人高血压患病率已达18.8%,正常高值血压者约占30%,其中130~139/85~89 mmHg高值血压占10%左右。

   

    正常高值血压心血管病危险不容忽视

     近年来国内外通过初步研究,已逐步认识到正常高值血压的危险性。流行病学研究显示,从115/75 mmHg开始,随着血压水平升高,心血管并发症发生率亦增高。美国的弗莱明汉研究对5181例受试者随访10年,结果表明高血压前期者脑梗塞相对危险(RR)为2.2,心肌梗死RR为3.5。在靶器官损害方面,欧美国家与日本的研究发现,高血压前期人群微蛋白尿危险、颈动脉内膜厚度和氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)水平比血压较低者明显增加。我国中年人群10年随访结果表明,血压为120~139/80~89 mmHg者10年心血管病危险较血压<110/75 mmHg者增加1倍以上,血压120~129/80~84 mmHg者和130~139/85~89 mmHg者10年进展为高血压的比例分别为45%和64%。

     虽然血压水平越高,心血管并发症发生率也越高,但心血管并发症大多数发生于140/90 mmHg左右人群,包括正常高值血压人群。

   

    目前高血压防止要强调早期干预

     鉴于正常高值血压人群的心血管发病危险已明显增高,所以必须进行有效的早期干预。但是,目前国内外高血压早期防止策略普遍存在不足。

     最近,国际高血压学会前任主席、意大利米兰大学Alberto Zanchetti教授专门撰文指出,目前制定高血压治疗策略时,往往出于卫生巾济学方面的考虑,在重视心血管总危险的同时,却忽视了对这些可能发生的危险进行及早干预,对血压升高引起的危害也有所忽视。美国在上世纪80年代进行的抗高血压研究——高血压检出与随访计划(Hypertension Detection and Follow up Program)显示,虽然绝对危险较高、有并发症高血压患者的治疗获益明显高于绝对危险较低、无并发症者,但是前者治疗后心血管并发症危险仍然高于后者4倍以上。因此,根据心血管病总危险制定治疗策略的观念值得反思。如果完全按照卫生巾济学原则制定并实施高血压防止策略,那么接受治疗者大多数为老年高血压患者,而年轻患者尤其是女性患者只有发生心血管并发症、达到治疗标准后才会得到治疗。从预防的角度看,此时干预为时已晚了!

   

    正常高值血压干预研究

     目前,国内外主要推荐对正常高值血压人群采取非药物生活方式干预措施,如限盐、增加运动、戒烟、控制饮酒以及卫生健康教育等。这些方法可有效降低血压水平,但是在普遍推行与长期坚持方面存在一定困难。药物干预也有利于延缓高血压发生,美国的TROPHY试验表明,血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗可降低高血压前期人群的高血压发生率。但对所有正常高值血压人群采取以药物干预为主的方法并不现实,也不可能。

     我国的FEVER研究结果显示,将血压水平降至140/90 mmHg以下,对合并糖尿病、肾病及其他心血管危险因素的高血压患者有益,可显著降低脑卒中等心血管事件发生率,提示更低的降压目标对于高血压患者是有益的。由此推断,由于血压正常高值者心血管病危险已经增加,在这部分人群中进行降压治疗,无论是药物还是非药物的方法,只要能够降低血压并延缓高血压的发生,对长期预后将是有益的。不过,这种降压策略对临床预后的影响尚无相关研究数据,为此,德国和意大利正在进行正常高值血压干预研究。我国将在“十一五”期间,由中国高血压联盟联合其他机构,开展正常高值血压人群药物与生活方式干预研究,并探讨正常高值血压发展为高血压的危险因素,以期找到有效的防止手段。

   

    正常高值血压防止策略

     对合并血脂异常、糖尿病、吸烟、大量饮酒等传统危险因素者,临床较易鉴别并制定相应的治疗策略。部分正常高值血压人群上述危险因素不明显,但存在可能导致血压增高的亚临床病变,如神经内分泌异常、血管结构功能异常等,这部分人群极有可能发展成高血压,需要加以鉴别,及早采取针对性干预措施。

     并非所有正常高值血压人群都会发展成为高血压患者,而且该人群中并发症的发生也与其合并的危险因素及临床疾病相关。因此,对于该人群,类似的干预方法益处(相对和绝对益处)可能会有所不同。比较可行的是,通过有效评估后,对那些最需要干预者采取有针对性的预防措施,从而早期预防高血压及并发症的发生,这也符合卫生巾济学原则。

   

     总之,随着血压水平升高,心血管并发症危险也增高,多数并发症在轻度高血压或血压正常高值人群中已经存在。因此,高血压预防战线应该前移,尤其是针对正常高值血压人群进行干预研究非常必要。

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