【迎双节】全科版病例讲评第8期+脾肿大原因待查

修**风

双节期间收了一个女性病人，病情比较复杂，发来请爱友们帮忙诊断一下，正好参与全科版活动

患者女性，46岁，腹痛伴腹胀13天

该患者于13天前无明显诱因出现腹痛，位置在整个上腹部，左侧为重，呈持续性胀痛，无阵发性加重，伴恶心呕吐3次，呕吐物为黄绿色胃内容物，无呕血，自觉腹胀，当时去当地诊所就诊，考虑胃肠感冒，给予对症处理，恶心呕吐缓解，腹痛稍减轻，但仍有明显腹胀，诊所医生建议到上级医院进行彩超检查，在上级医院检查后发现脾脏增大，胆囊增厚毛糙，血白细胞增高，中性粒细胞增高，尿白细胞增高，尿淀粉酶明显增高，考虑胰腺炎、胆囊炎及尿路感染，拟收入院治疗，但患者拒绝住院，要求回家治疗。回家后在当地诊所按照胰腺炎、胆囊炎给予禁食及输液治疗10天后，病人自觉症状未见明显好转，腹胀未见明显减轻，再一次到上次就诊医院检查，发现肝酶增高，尿淀粉酶较上次增高，肝实质弥漫性病变，脾肿大，腹腔、盆腔积液，为求进一步诊疗，今日来我院就诊，门诊以“慢性肝炎”收入院。病程中患者自觉乏力，无呕血及便血，无黄疸及腹泻，体重下降约6kg，10天禁食，睡眠欠佳，二便减少，稍感尿痛。

既往：无特殊，吸烟20年，每天20支，间断饮酒。

查体：体温36.4℃，脉搏96次／分，呼吸20次／分，血压： 110／70mmHg。神清语明，自动**，查体合作。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白。口唇稍苍白，颈软，肝颈静脉回流征㈠，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律96次／分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，剑突下及左侧季肋区轻压痛，肝肋下未触及，脾肋下3.5cm，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：2015年9月16日：血常规：白细胞：10.92×109/L，中性粒细胞比率：85.71%，红细胞：3.67×1012/L.。尿常规：白细胞：59.8/ul，细菌 2940.3/ul，上皮细胞：217.8/ul，酮体（++）,蛋白（+++），微白蛋白＞100。尿淀粉酶：899U/L，淀粉酶：54U/L。消化系彩超：肝脏大小形态正常，表面平，被膜光滑，肝实质回声增粗，分布欠均匀，纹理清晰，未见占位性病变。胆囊大小7.7×3.0cm，毛糙，壁厚0.3cm。脾脏形态正常，厚径：4.3cm，肋下3.5cm，实质内部回声均匀，脾静脉不增宽。超声诊断：肝脏声像图结合临床，胆囊壁增厚、毛糙、脾肿大。
2015年9月25日：血常规：白细胞：10.24×109/L，中性粒细胞比率：88.24%，红细胞：3.64×1012/L.。尿常规：白细胞：39.1/ul，细菌2505.6/ul，上皮细胞：199.8/ul，酮体（++）,蛋白（±），微白蛋白＞100。尿淀粉酶：1003U/L，血生化：碱性磷酸酶：124U/L，亮胺酰基肽酶：104.5U/L，谷氨酰基转移酶：462U/L，血尿酸：390umol/L，淀粉酶：88U/L。白蛋白：39.0g/L，白球比：1.1:1。消化系彩超：肝脏大小形态正常，表面平，被膜光滑，肝实质回声粗糙均匀，纹理清晰，未见占位性病变，门静脉主干内径：1.0cm。肝内外胆管无扩张，CDFI：肝脏血流分布及频谱未见异常。胆囊大小6.9×3.3cm，壁厚0.4cm，欠光滑。脾脏形态正常，厚径：4.6cm，肋下5.8cm，实质内部下级回声不均匀，脾静脉不增宽。肝脏、脾周及腹腔内可见液性暗区，最大液面宽5.6cm。超声诊断：肝实质弥漫性改变，胆囊壁增厚、欠光滑、脾肿大，脾脏声像图结合临床。腹腔积液。肾脏及泌尿系彩超未见异常。子宫附件彩超：子宫直肠窝可见液性暗区，最大液面宽1.4cm。超声意见：盆腔积液。

根据以上内容，请爱友们帮忙分析一下：
1、此病例考虑何种诊断，诊断依据如何？
2、需要进一步进行哪些检查？
3、如何进行治疗？

a****生

一、根据楼主提供的以上内容，试着分析一下：
46岁中年妇女，既往无特殊病史，吸烟20年，每天20支，间断饮酒。主因腹痛伴腹胀13天就诊。纵观全部资料，患者有三大进展线索、三条变化不大线索和一条好转线索。分别为脾大、尿淀粉酶升高和胆囊的改变；而肝脏超声、血象变化变化不大，尿液检查中尿酮体以及尿微蛋白无明显变化；尿蛋白好转。虽经积极治疗，症状似乎无好转，反而新出现浆膜积液。病情扑朔迷离，十分复杂。但仔细分析现有资料，有一些诊断线索需引起注意：如果从进展线索分析，分别以尿淀粉酶升高和胆囊的改变为抓手分析，不免给人以“抓了芝麻，丢了西瓜”感觉；以脾大为主要矛盾，也就是楼主提示的诊断线索，其它问题似乎能统领。现结合提供信息加以分析：本例给人的总体感觉是全身系统性疾病。不像单纯胰腺炎、胆囊炎、泌尿系感染那么简单。这从患者就诊经过已间接说明了这个问题。鉴于此，本例需考虑以下疾病：
1.慢性酒精中毒：本例有间断饮酒史。长期饮酒可造成胰腺损害导致胰腺炎的发生，从而出现尿淀粉酶升高。但是，患者慢性酒精中毒时除此以外，无明显肝损害、脑损害，反而有脾损害似乎不可思议。而且患者为间断饮酒，可能性不大；
2.感染性疾病：血吸虫病、伤寒、疟疾等，不予考虑。但结核病应该考虑在内。胰腺结核、脾结核都是继发性结核病，多有午后潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状以及原发性结核灶，以肺部多见。本例无发热盗汗史，既往无特殊史，暂不考虑。必要时可作胸片检查协助诊断；胆源性胰腺炎：本例有胆囊炎、尿淀粉酶升高，不排除该病可能，但进行性脾大不好解释；
3.循环系统疾病：与该系统相关的疾病要考虑缩窄性心包炎。毕竟结核感染是常见病因，缩窄性心包炎时肝脾淤血可导致肝脾肿大，但本患者无心脏病史，无肝颈静脉回流征㈠及奇脉，仅有脾大而无肝大，不支持，入院后行超声心动进一步排除；
4.血液系统疾病：慢粒是血液系统疾病脾大的常见原因之一。但本例血象特点不支持，可以排除；恶性淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。累及脾脏的淋巴瘤分为原发性脾脏淋巴瘤和继发性脾脏淋巴瘤两种。本患者脾大呈进展性，但无浅表淋巴结肿大，无肝大表现，需考虑原发性脾脏淋巴瘤的可能性，入院后完善腹部CT，必要时行脾脏切除术后病理检查进一步明确；
5.自身免疫性疾病：本例为中年女性患者，为该病高发人群。该病常合并脾大，临床表现可有发热、皮疹、口腔溃疡、关节痛、浆膜腔积液等。本患者除脾大、浆膜积液外无上述其它表现，不支持自身免疫性疾病，入院后完善免疫指标进一步排除；SLE是临床常见病之一，尤其女性患者，要考虑，但本例无皮疹、关节痛等SLE常见症状与体征，诊断依据不足；
6.遗传代谢性疾病：戈谢病为常染色体隐性遗传病，是由于葡糖脑苷脂在肝、脾、骨骼和中枢神经系统的单核-巨噬细胞内蓄积所致；临床上成人以肝脾肿大为主要表现。骨髓检查见有典型戈谢细胞、血清酸性磷酸酶增高可做出初步诊断，进一步确诊应做白细胞或皮肤成纤维细胞葡糖脑苷脂酶活性测定。本患者无戈谢病家族史，入院后完善骨髓检查等进一步排除，必要时查葡糖脑苷脂酶活性；淀粉样变性是由多种原因造成的淀粉样物在体内各脏器细胞间的沉积引起的一种临床综合征，分为原发性和继发性，多累及肾脏、肝脏、心脏、舌、甲状腺等。本患者脾大，有胰腺、肾损害证据，但无肝脏、心脏、舌、甲状腺等器官肿大，诊断淀粉样变性依据虽然不足。但不能排除脾脏原发性淀粉样变的可能。必要时行脾脏切除术后病理检查协助诊断。
二、回答问题：
1、此病例考虑何种诊断，诊断依据如何？
此病例考虑脾脏原发性淀粉样变合并胆囊炎、胰腺损害、泌尿系感染可能性较大。结核病不能除外。依据为：本患者脾大，有胰腺、肾损害证据；短时间内脾脏肿大有进展而肝脏不大，似不支持诊断恶性淋巴瘤；血、尿检查与影像学所见符合胆囊炎、泌尿系感染的特点；一般抗感染及对症治疗效差。
2、需要进一步进行哪些检查？
结核病相关性检查；骨髓检查；脾脏多螺旋CT，必要时行脾脏切除术后病理检查协助诊断。
3、如何进行治疗？
目前继续给予抗感染、营养、对症支持治疗；可行抗结核试验性治疗；病因明确后对因治疗。

修**风

因为患者刚刚在上级医院做过相应辅助检查，***后仅进行了相关未做的生化检查，电解质、血糖、电解质、肾功、心肌酶、肝炎标志物等均正常，给予保肝、利尿、抗感染及支持利尿治疗5天，病人腹胀基本消失，腹痛明显缓解，但仍有左侧季肋区轻度压痛。
复查消化系彩超提示：肝脏大小正常，右肋下斜径11.5cm，表面光滑，实质回声增粗欠均，血管网络尚清，胆囊餐后大小： 3.2×1.8cm，壁厚双轮廓，透声好。胰腺大小及回声未见异常。脾厚4.9cm，肋下长4.7cm，厚4.6cm，于脾下方可见液性暗区回声，范围8.2×3.0cm，另可见一混合回声，大小3.7×4.0cm，无包膜。脾门静脉呢经1.2cm。超声意见：肝脏弥漫性改变，胆囊继发性改变，脾脏肿大，脾内液性暗区及混合性回声考虑血肿可能性大。
仔细询问病史，病人入院前左季肋部曾被其丈夫用拳打过，考虑外伤所致脾脏血肿形成，早起脾肿大应为外伤所致脾脏充血水肿，住院治疗几天后，局部逐渐液化形成血肿。因为血肿比较大，已经建议患者转院处理。

a****生

考虑太多，反而混淆视听。致感致感！看来病史询问为本例打开了思路。多谢修竹斑竹老师提供的精彩病例！

k****r

感谢您对全科版工作的支持，预祝您取得好成绩。

应****6

回复 2# anne医生


请问怎样可以联系到您，我有类似的问题想请教。