急诊与感染系列——（15）谈一谈意外甲亢危象

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甲亢危象，不容忽视！ (转载)

目前在择期患者中很少能碰到甲亢危象，但由于一部分患者本身存在甲亢或者甲状腺相关疾病，在病情没有得到控制的情况下，由于一些应激的激发因素例如手术、外感染等使甲亢病情突然加重，出现了严重危及患者健康和生命安全的状态，因为其具有特殊性，我们称为意外甲亢危象。
作者：一叶飘零
来源：医学界急诊与重症频道

意外甲亢危象少见却不罕见

意外甲亢危象是临床重症之一，发病率低，约0.8％，女性多于男性，发病期间可伴有一种或多种器官功能衰竭，致死率高达20％。甲亢危象临床表现多样，包括高热、心动过速、腹泻、恶心、呕吐、烦躁不安、昏迷以及其它各种中枢神经症状表现。

如何识别甲亢危象

1. 典型的甲亢危象

先兆甲亢危象

由于危象期死亡率很高，患者常死于休克、心力衰竭，为了能及时抢救病人，临床提出危象前期或先兆危象的概念，先兆危象是指：

①体温在38～39℃之间；

②心律在120～159次/min，也可有心律不齐；

③食欲不振，恶心，大便次数增多，多汗；

④焦虑、烦躁不安，危象预感。

2. 不典型甲亢危象

多发在不典型甲亢或原有全身衰竭、恶液质的病人。危象发生时常无上述典型表现，可只有下列某一系统表现：

① 心血管系统：心房纤颤等严重心律失常或心力衰竭；

② 消化系统：恶心、呕吐腹泻、黄疸；

③ 精神神经系统：患者表现为淡漠、木僵、极度衰弱、嗜睡，反应迟钝，昏迷，反应低下；

④ 体温过低，皮肤干燥无汗；

并发症：主要并发有严重的心律失常心力衰竭、休克等。

出现意外甲亢危象如何治疗？

甲亢危象一旦出现病情危急，需要正确对症治疗，治疗成功的关键在于综合治疗。总的治疗原则从根本上要抑制甲状腺激素的合成以及释放，对于已经存在于外周的甲状腺激素，要设法降低外周组织对甲状腺激素的反应，其次是去除诱发因素，尤其是感染。最后进行降温、补液、维持电解质平衡、补充能量等支持治疗。

推荐的治疗措施为：

① 患者出现脉速、气急、胸闷等症状时，予平卧位，保持气道通畅；

② 心电监护、吸氧，监测生命体征及血气、电解质、甲状腺功能等各项实验室指标；

③ 维持水电解质平衡；

④ 甲状腺功能抑制剂，首选丙基硫氧嘧啶，起效较快并能阻断T4在外周组织向T3的转化；复方卢戈氏液抑制甲状腺素的释放；

⑤ 控制心律，予西地兰等静注或心得安口服治疗；

⑥ 大量激素静脉给药，待病情缓解后，改为**5mg／a口服；

⑦ 高热、烦躁、谵妄的患者予降温、镇静；

⑧ 同时处理感染、出血、高血糖、低血糖、酸中毒等诱发因素。

甲亢危象合并多器官功能障碍怎么处理？

有文献报道了一例甲亢危象合并多器官功能障碍的治疗，从这例的成功处理中我们可以加深对于甲亢危象治疗的认识。

该患者基础疾病为急性戊型肝炎诱发甲状腺功能危象、并发脑梗塞。治疗早期虽然存在诸多高危因素，如激素应用、多脏器衰竭、导管植入等，有预防性抗感染治疗指征，但缺乏直接细菌感染证据，临床也不支持细菌感染，因此没有直接选用临床常用的头孢米诺钠、卡泊芬净进行预防性抗感染治疗。

这样选择主要是考虑到头孢米诺钠具有一定的肝肾毒性，很容易再次加重患者脏器功能的损伤。

但是甲亢的治疗原则之一就是去除感染诱因，因此临床须充分考虑感染的风险，强化细菌检测。在细菌培养及药敏的基础上，有针对性地用药，在一定程度上减少了抗生素的滥用，避免了患者肝功能损害的加重。

本例患者后来血液培养出现了表皮葡萄球菌，结合肺部感染情况，果断应用利萘哗胺抗感染，针对性很强。同时对血小板不良反应进行监测，及时补充血小板，在保证治疗有效性的同时，也保证了治疗的延续性。

对于这类病情复杂急重的患者，我们要对药物的基础知识及药物不良反应有着深入的了解，要对药物对其他脏器的影响有全面的考虑，综合考虑患者的治疗情况。

医生应加深对意外甲亢危象的认识

由于甲亢危象的发生条件相当复杂，医生应该加深对于各种容易诱发甲亢危象诱因的认识，做到早发现、早诊断、早治疗，提高抢救能力，使患者的生命得到最有效的救护。