强直性脊柱炎诊断与早期诊断(转帖）

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诊断

目前常用的临床诊断标准为纽约诊断标准即：

1、腰椎在前屈、侧屈、后仰3个方向皆受限；

2、腰椎或腰背部有疼痛史3个月以上；

3、胸部扩张受限，取第4肋间隙水平测量，扩张≤2.5cm。

根据上述临床诊断标准及骶髂关节炎X线改变分级可做出AS的诊断和可疑诊断。

强直性脊柱炎的诊断需要经验丰富的医师，典型病例根据炎性下腰痛和X线片证实的双侧或单侧骶髂关节炎很容易诊断，早期或不典型病例则需要参考骶髂关节的CT片，行HLA-B27检测或随访。但在临床上常常碰到不典型病例，使患者延误就医，加上医师的专业知识不足和警惕性不高，极易发生漏诊。另外，某些引起腰背疼痛的疾病，如脊柱、骨盆原发或转移的肿瘤，腰椎间盘突出等，也常易被误诊为强直性脊柱炎。如该病早期仅表现为腰骶、下背部疼痛及晨僵，常不引起注意而被误诊为其它疾病，已知至少有半数病例在发病3年以后才被确诊为本病。

所以在12～30岁的青少年男性，发生腰骶、髋关节部位的持续或间歇性疼痛，同时并伴有腰部的僵硬感和弯腰、下蹲受限，或发生不明原因的跟骨、胸锁、肋椎、颞颌、柄体、跖趾等小关节的疼痛，都应想到是否患有强直性脊柱炎？即使是膝关节或踝关节、肩、肋关节疼痛，也不要只认为是风湿性或类风湿性关节炎所致，也应提高对强直性脊柱炎的警惕性。但必须指出，不是凡发现有骶髂关节炎且伴有症状者都可以诊断为强直性脊柱炎。

步骤：1.病史询问。2.发病年龄。3.有否典型的强直性脊柱炎症状：如慢性下腰痛、晨间脊椎僵硬及运动范围受限等。4.有否其它肌肉骨骼或关节外症状。5.家族病史。6.体格检查。7.检查骶髂关节的疼痛。8.脊椎弯曲度的测量。9.深吸、呼间胸围的测量。10.另外亦应检查脚后跟、足底、胸骨等处有无压痛或肿胀，眼睛、心脏、肺部等处的体格检查也不能忘记。

【诊断标准】

一般采用1984年修订的纽约标准，具体内容如下：

1、临床标准：① 腰痛晨僵持续3个月以上，活动后减轻，休息后无缓解。② 腰椎额状面和矢状面活动受限（前、后、侧屈受限）。③ 胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人(可＜2.5CM)。

2、放射学标准：骶髂关节炎，双侧≥II级或单侧III-IV级。

骶髂关节炎：分5级。0级正常。Ⅰ级可疑。Ⅱ级为轻度异常，有侵蚀、硬化、但关节间隙正常。Ⅲ级为明显异常，有侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项（或以上）改变。Ⅳ级为严重异常，即完全性关节强直。

诊断：

肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项或1项以上临床标准者。

可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴有任何临床标准者。

对诊断标准的评价

1、对AS“特征性”症状的认识：包括40岁以前发生的腰、腿痛或不适。隐匿发病。病程＞3个月。伴晨僵。症状活动后改善（“炎症性腰痛”的临床特点）。

2、对HLA-B27在AS诊断中的意义的认识：长期以来均有争论。目前一般认为，HLA-B 27（＋）有利于使我们更多地考虑AS的诊断。但是，因为普通人群HLA-B27阳性率达4%～8%，而AS的患病率仅0.3%左右，即40～80名HLA-B27（＋）的个体中，只有3名左右可能是AS。何况AS病人中，还有10%左右HLA-B27（－）。因此单凭HLA-B27（＋）不能诊断AS，而HLA-B27（－）也不能除外AS。

3、对放射学早期骶髂关节（SIJ）炎的研究：鉴于AS中轴关节受累几乎均从SIJ开始，因此其早期诊断着重于早期放射学SIJ炎的发现。随着影象学技术的进步，已公认CT和MRI能比常规X线发现更早期的SIJ病变。尤其是X线SIJ炎≤II级而临床疑似AS者，应行CT或MRI检查以明确诊断。

4、本病缺乏特异的实验室指标，故本病的确诊仍有赖于放射学诊断。笔者认为，诊断方案应以早期诊断为目标。诊断本病时考虑家族病史、HLA-B27阳性、单侧葡萄膜炎及肌腱和韧带与骨骼交接处的发炎、反复性无法解释的胸痛或僵硬、血清类风湿因子阴性、抗核抗体阴性等可提高诊断的敏感度。

【早期诊断】

早期诊断的重要性在于：本病主要累及青少年，后期脊柱强直以后，病情不能逆转。不但病人失去就业和工作能力，对家属、社会也是沉重的负担。因此，早期诊断、合理治疗成为当务之急。早期诊断是控制病情进展、降低致残率的关键。早期诊断以减少治疗的难度和复杂性，降低致残率。所憾国内外临床资料，即使CT、MRI等先进技术的应用，其确诊时平均病程已达六七年左右。究其原因，除对本病的认识在广大群众中未普及外，迄今所用诊断标准过于严格，也是一个重要的障碍。从根本上说，风湿病诊断手段的落后，也是一个关键问题。

呼吁国内更多开展滑液及滑膜的检查。指出滑液检查像检查其他体液一样，并无很大困难，但对鉴别不同性质关节炎很有帮助。滑膜活检亦然，病理改变也有其鉴别意义。

据认为，在尚未确定病因、无标记性实验室指标可{MOD}用以前，骶髂关节组织学检查是强直性脊柱炎早期诊断的捷径。

可能是鉴于医学发展的水平和临床的实际，现行的医学院校解剖学统编教材未对骶髂关节进行较为详细的描述。国内尚未见认真从骶髂关节解剖学详细了解的基础上，来考虑强直性脊柱炎的早期诊断和早期治疗。骶髂关节由于结构复杂，且其形态因人而异。因此临床研究比较困难。实际上，断层影像解剖学的发展，为临床解决这些困难提供了有力的手段。Braun等1995年报道的CT导引下骶髂关节穿刺、活检、注药治疗，比较科学地开创了进入骶髂关节之路。这也是学科发展的必然。

众所周知，迄今强直性脊柱炎的诊断标准均不适合于本病的早期诊断。原因在于必需有双侧Ⅱ级或Ⅱ级以上放射学骶髂关节炎，加上有关的临床症状才可以诊断。Ⅱ级骶髂关节炎的含义即是骶髂关节已发生明确的局限性骨侵蚀、硬化，也就是说，炎症早已存在相当长的一段时间。因此，强直性脊柱炎早期诊断的方向，就是在肯定的放射学骶髂关节炎(即骶髂关节形态学变化)出现已前进行诊断。而骶髂关节组织病理学检查，是达到此目的最好手段。对于未分化脊柱关节病，病理学的诊断将更加令我们的临床诊断有据可依，治疗方向明确、决心增加。

当然，创伤性检查不是临床诊断的最佳选择。如果在骶髂关节活检以前进行动态MRI检查，积累大量的包括未分化脊柱关节病病例以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级骶髂关节炎动态MRI的资料，并和病理检查结果进行对照分析，相信能得出某些规律，从而舍弃创伤性检查，仅仅通过动态MRI检查便可以诊断早期骶髂关节炎。

这里要强调的是，这个过程需要有大量的病例和长期随访的资料积累。

确诊条件：①双侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级，同时至少有上述临床标准中之一项者；②单侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级，或双侧骶髂关节炎Ⅱ级，并具备临床标准第1项，或具有临床标准第2和第3项者。

可疑诊断：双侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级，但不具备任何一项临床标准者。

如果有下述病史：①年龄<40岁；②腰背部不适隐匿性出现；③晨僵；④活动后症状有所改善；⑤持续3个月以上。X线有骶髂关节炎征象，能排除牛皮癣、炎性肠病或Reiter综合征等病，则需考虑原发性AS，作出早期诊断以免延误时间。

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如果没

有晨僵呢