2013年美国糖尿病协会（ADA）临床实践指南的修订概要

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2013年美国糖尿病协会（ADA）临床实践指南的修订概要

内容概要：2013年1月，Diabetes Care杂志发表了2013年ADA临床实践指南。今年ADA指南更新中的变化包括：①推荐2型糖尿病患者采用较宽松的收缩压控制标准，即将收缩压目标从≤130 mm Hg提高到≤140 mm Hg，②在血糖自我监测频率上建议更加个体化，其并没有规定监测次数，而是关注于监测中可能发生的特殊情况。本刊节选指南部分内容以馈读者。

2013年1月，Diabetes Care杂志发表了2013年ADA临床实践指南。今年ADA指南更新中的变化包括：①推荐2型糖尿病患者采用较宽松的收缩压控制标准，即将收缩压目标从≤130 mm Hg提高到≤140 mm Hg，②在血糖自我监测频率上建议更加个体化，其并没有规定监测次数，而是关注于监测中可能发生的特殊情况。本刊节选指南部分内容以馈读者。
　　目前糖尿病的诊断标准
　　●HbA1c≥6.5%。应该由NGSP（National Glycohemoglobin Standardization Program）认证并与DCCT（Diabetes Control and ComplicationsTrial）标化的实验室测定。

●或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。

●或口服糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）。试验应按世界卫生组织（WHO）的标准进行，用相当于75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。

●或在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）。
　　●如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。
　　在无症状患者中筛查糖尿病
　　●无症状的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一个或多个其他糖尿病危险因素（见“2013年糖尿病诊疗标准”中的表4），应该从任何年龄开始筛查2型糖尿病和糖尿病前期。对没有这些危险因素的人群，应从45岁开始筛查。（B）
　　●如果检测结果正常，至少每3年复查一次。（E）
　　●为筛查糖尿病或糖尿病前期，HbA1c、FPG或75g 2h OGTT均适用。（B）
　　●对于糖尿病前期的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。（B）
　　在儿童中筛查2型糖尿病
　　●超重并有2项或2项以上其他糖尿病危险因素（见“2013年糖尿病诊疗标准”中的表5）的儿童和青少年，应考虑筛查2型糖尿病。（E）
　　筛查1型糖尿病
　　●考虑将1型糖尿病的相关亲属转诊到临床研究机构检测抗体以进行风险评估。（E）
　　●妊娠期糖尿病的筛查和诊断
　　●对有危险因素的个体，首次产前检查时用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病。（B）
　　●对无糖尿病史的孕妇，在妊娠24~28周用75g 2h OGTT筛查妊娠糖尿病（GDM），诊断切点见“2013年糖尿病诊疗标准” 中的表6。（B）
　　●妊娠糖尿病妇女在产后6~12周采用OGTT及非妊娠标准筛查永久性糖尿病。（E）
　　●有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（B）
　　●有妊娠糖尿病病史且为糖尿病前期的妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病（A）
　　预防/延缓2型糖尿病
　　●对于糖耐量异常（IGT）（A）、空腹血糖受损（IFG）（E）或HbA1c 在5.7%～6.4%之间（E）的患者，应参与有效的持续进行的支持计划，减轻体重7%，增加体力活动，每周进行至少150 min中等强度的体力活动（如步行）。
　　●定期随访咨询对成功预防/延缓2型糖尿病非常重要。（B）
　　●基于糖尿病预防的成本效益比，这种咨询的费用应由第三方支付。（B）
　　●对于IGT（A）、IFG（E）或HbA1c在5.7%～6.4%之间（E），特别是那些BMI＞35kg/m2、年龄<60岁和有GDM病史的妇女，可以考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病。（A）
　　●建议对糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病。（E）
　　●建议筛查并治疗可改变的CVD危险因素。（B）
　　血糖监测
　　●接受每日多次胰岛素注射（MDI）或胰岛素泵治疗的患者，应该进行自我血糖监测（SMBG），至少在每餐前均检测，偶尔在餐后、睡前、锻炼前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、在执行关键任务如驾驶操作前检测。（B）
　　●对于胰岛素注射次数少、非胰岛素治疗的患者，处方SMBG作为教育内容的一部分或许有助指导治疗和/或患者自我管理。（E）
　　●处方SMBG后，应确保患者获得SMBG持续技术支持并定期评估其SMBG技术和SMBG结果以及他们根据SMBG结果调整治疗的能力。（E）
　　●对部分年龄25岁以上的1型糖尿病患者进行动态血糖监测（CGM）并联合胰岛素强化治疗，是降低HbA1c的有效方法。（A）
　　●虽然CGM在儿童、青少年和青年患者中降低HbA1c的证据不强，但CGM或许有对该人群有所帮助。是否成功与这种仪器持续使用的依从性具有相关性。（C）
　　●对无症状低血糖和／或频发低血糖的患者，CGM可作为SMBG的一种辅助工具。（E）
　　药物和整体治疗方案
　　1型糖尿病的胰岛素治疗
　　●大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（每天注射3到4次基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。（A）
　　●应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和运动调整餐前胰岛素剂量。（E）
　　●大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖的风险。（A）
　　●1型糖尿病患者考虑筛查其他自身免疫性疾病（甲状腺疾病、维生素B12缺乏症、乳糜症）。（B）
　　2型糖尿病的降糖药物治疗
　　●糖尿病一经诊断，首选生活方式干预和二甲双胍（如果可以耐受）治疗，除非有二甲双胍的禁忌症（A）。
　　●新诊断的2型糖尿病患者如高血糖症状明显和/或血糖及HbA1c水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，联用或不联用其他药物。（E）
　　●如果最大可耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3~6个月内不能达到或维持HbA1c目标，加第二种口服药物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。（E）
　　●药物的选择应该用以患者为中心的方案指导。考虑的因素包括有效性、花费、潜在的副作用、对体重的影响、伴发病、低血糖风险和患者的喜好。（E）
　　●由于2型糖尿病是一种进行性疾病，大多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗。（B）
　　糖尿病自我管理教育和支持
　　●糖尿病诊断确定后应根据需要按国家糖尿病自我管理教育和支持标准接受糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）。（B）
　　●自我管理的效果和生活质量是DSME的主要指标，应该作为治疗的一部分进行评估和监测。（C）
　　●DSME和DSMS应该包括心理咨询，因为良好的情绪与良好的糖尿病预后相关。（C）
　　●糖尿病前期人群参加DSME和DSMS系统接受教育和支持以改善和保持良好的习惯是合适的，因为这可预防或延缓糖尿病的发病。（C）
　　●因DSME可以节省花费并能改善预后（B），所以DSME和DSMS的费用应该由第三方支付者足额报销。（E）
　　低血糖
　　●有低血糖风险的患者在每次就诊时应该询问症状性和无症状性低血糖。（C）
　　●无意识障碍的低血糖患者治疗首选治疗是葡萄糖（15～20g），也可选用其他含有葡萄糖的碳水化合物。如果15min后SMBG依然为低血糖，应该重复上述措施。SMBG血糖正常后，患者应该继续追加一次饮食或小吃，以预防低血糖复发。（E）
　　●所有具有明显严重低血糖风险的患者、看护者或家属均应给予胰高血糖素，并教会如何用药。胰高血糖素不要求必须由专业人员治疗。（E）
　　●对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该重新评估其治疗方案。（E）
　　●用胰岛素治疗的患者如有未感知低血糖或严重低血糖发作，应该放宽血糖控制目标，尽量避免近几周内再次发生低血糖，以降低无症状性低血糖并减少再次发生低血糖的风险。（A）
　　●低血糖风险增加的患者如发现认知功能较低或/和认知功能下降应由临床医生、患者和看护者持续评估其认知功能。（B）
　　免疫接种
　　●年龄≥6个月的糖尿病患者应每年接种流感疫苗。（C）
　　●所有≥2岁的糖尿病患者须接种肺炎球菌多糖疫苗。年龄>64岁的患者如果65岁以前曾经接种过疫苗，接种时间超过5年者需再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他免疫抑制状态，如器官移植后。（C）
　　●年龄在19岁至59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种。（C）
　　●年龄≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。（C）　　

高血压／血压控制
　　筛查和诊断
　　糖尿病患者每次就诊时均应常规测量血压。血压升高的患者，应该改天复查。（B）
　　目标
　　●糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该<140mm Hg。（B）
　　●较低的血压目标，如<130 mm Hg，如果不增加治疗负担可以达到，可能适合部分患者（如年轻患者）。（C）
　　●糖尿病患者舒张压应该控制在<80 mm Hg。（B）
　　治疗
　　●建议血压>120/80 mm Hg的患者应该接受生活方式治疗以降低血压。（B）
　　●血压明确≥140/80 mm Hg，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整治疗方案使血压达标。（B）
　　●血压升高的生活方式治疗包括超重者减轻体重；低钠高钾的阻断高血压饮食方法（DASH）饮食方式；饮酒适度；以及增加体力活动。（B）
　　●糖尿病合并高血压患者的药物治疗方案应至少包括一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果一种不能耐受，应该用另一种代替。（C）
　　●为使血压控制达标，常需联用多种药物（最大剂量的2种或多种药物）。（B）
　　●一种或多种降压药应在睡前服用。（A）
　　●如果已经应用ACE抑制剂、ARBs或利尿剂，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。（E）
　　●糖尿病合并慢性高血压的孕妇，为了母亲的长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110～129/65～79 mm Hg。妊娠期间，ACE抑制剂和ARBs均属禁忌。（E）
　　血脂异常／血脂治疗
　　筛查
　　●大多数成人糖尿病患者每年应至少检测1次空腹血脂谱。（B）
　　●处于血脂低危的成人（LDL-C<2.6mmol/L，HDL-C>1.3 mmol/L，TG<1.7mmol/L），可以每两年评估一次血脂。（E）
　　治疗建议与目标
　　●糖尿病患者生活方式干预主要包括：减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取；增加n-3脂肪酸、粘性纤维、植物固醇/甾醇的摄入；减轻体重（如有指征）；增加体力活动，以改善血脂谱。（A）
　　●所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：
　　　　■有明确的CVD。（A）
　　　　■无CVD，但年龄超过40岁并有一个或多个CVD危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（A）
　　●对低风险患者（如无明确CVD且年龄在40岁以下），如果患者LDL-C>2.6 mmol/L或具有多个CVD危险因素，在生活方式干预的基础上，应该考虑使用他汀类药物治疗。（C）
　　●无明显CVD的糖尿病患者，目标值是LDL-C <2.6 mmol/L。（B）
　　●有明显CVD的糖尿病患者，使用大剂量他汀使LDL-C<1.8 mmol/L。（B）
　　●如果最大耐受剂量的他汀没有达到上述治疗目标，LDL-C比基线降低约30%~40%是一个替代指标。（B）
　　●TG <1.7 mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3 mmol/L是理想的。然而，他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要选择。（A）
　　●未显示在他汀治疗的基础上联合治疗能够提供额外的心血管益处，因此一般不予推荐。（A）
　　●孕妇禁用他汀治疗。（B）
　　肾病的筛查和治疗
　　整体建议
　　●为了减少肾病风险或延缓肾病进展，优化血糖控制。（A）
　　●为了减少肾病风险或延缓肾病进展，优化血压控制。（A）
　　筛查
　　●病程5年以上的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该每年评估尿白蛋白排泄率。（B）
　　●所有成人糖尿病患者不管其尿白蛋白排泄率如何，至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率（GFR）及对慢性肾脏病进行分期（如有CKD）。（E）
　　治疗
　　●除了妊娠期间外，应该使用ACE抑制剂或ARBs治疗轻度升高（30～299mg/d）（C）或较高水平（≥300 mg/d）（A）尿白蛋白排泄。
　　●对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.8～1.0 g/kgbw/d 和0.8g/kgbw/d均可改善肾功指标（尿白蛋白排泄率、GFR）。（C）
　　●应用ACE抑制剂、ARBs、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高和血钾变化。（E）
　　●建议持续监测尿白蛋白排泄率，以便评估疗效和肾病进展。（E）
　　●当估计GFR（eGFR）＜60 ml·min/1.73 m2时，评估和治疗CKD的潜在并发症。（E）
　　●如果肾病发病原因不明确、治疗困难或者晚期肾脏疾病时，应将患者转诊给肾病专家。（B）
　　视网膜病变筛查和治疗
　　整体建议
　　●为降低糖尿病视网膜病变风险或延缓其进展，优化血糖控制。（A）
　　●为降低糖尿病视网膜病变风险或延缓其进展，优化血压控制。（A）
　　筛查
　　●1型糖尿病的成人患者或10岁以上的儿童在糖尿病发病后的5年内，应该接受眼科医师或验光师散瞳后综合眼科检查。（B）
　　●2型糖尿病的患者确诊后应该尽早接受眼科医师或验光师散瞳后综合眼科检查。（B）
　　●1型糖尿病和2型糖尿病患者以后应该每年由眼科医师或验光师复查。检查结果正常者，可以每2～3年检查1次。视网膜病变进展者，应该增加检查的频率。（B）
　　●高质量的眼底照相可以检出大多数有临床意义的糖尿病视网膜病变。应由训练有素的眼科医师阅片。虽然视网膜照相可以作为视网膜病变的筛查工具，但不能替代全面的眼科检查。应在糖尿病诊断之初即由眼科医师进行全面的眼科检查并随访。（E）
　　●计划怀孕或已经怀孕的糖尿病女性者应该进行综合眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后整个妊娠期间和产后1年应密切随访。（B）
　　治疗
　　●有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）或任何增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的患者，应该立即转诊给糖尿病视网膜病变专家。（A）
　　●高危PDR、临床严重的黄斑水肿和部分严重NPDR患者，进行激光光凝治疗以降低失明的危险。（A）
　　●糖尿病黄斑水肿是抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的指证。（A）
　　●视网膜病变不是阿司匹林预防性保护心脏的禁忌证，因为阿司匹林不会增加视网膜出血的风险。（A）
　　住院糖尿病患者的治疗
　　●所有住院的糖尿病患者都应在其病历中明确记录。（E）
　　●所有住院的糖尿病患者都应进行血糖监测，监测结果让所有治疗团队成员知晓。（E）
　　●血糖控制目标：
　　　　■危重患者：血糖持续高于10mmol/L的患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L之间。（A）
　　　　■更严格的目标，如6.1～7.8 mmol/L对某些患者可能是合适的，只要在无明显低血糖的前提下能达到这一目标。（C）
　　　　■重症患者需要静脉应用胰岛素，这已经证实是安全有效的，可降血糖控制在目标范围，不会增加严重低血糖的风险。（E）
　　　　■非危重患者：血糖控制目标尚无明确证据。如果用胰岛素治疗，餐前血糖目标一般应<7.8 mmol/L，随机血糖<10.0 mmol/L，应安全达标。以前严格控制血糖稳定的患者可制定更严格的血糖控制目标。有严重伴发病的患者，应放宽血糖目标。（E）
　　●按时皮下注射胰岛素，包括基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素是非危重患者达到和维持血糖控制的首选方法。（C）
　　●对于接受有发生高血糖风险治疗措施的任何未诊断糖尿病的患者，包括接受大剂量糖皮质激素、肠道营养治疗或奥曲肽及其他免疫抑制剂等药物治疗的患者，应进行血糖监测
（B）。如果出现持续性高血糖，需进行治疗。该类患者的血糖控制目标与糖尿病患者相同。（E）
　　●每个医院或医疗机构应制定低血糖管理流程。应对每位患者制定低血糖预防和治疗计划。医院内低血糖发作应做记录并进行跟踪。（E）
　　●所有糖尿病患者如果入院前2~3月未检测HbA1c值，住院期间应进行A1C检查。（E）
　　●无糖尿病史的患者住院期间发现高血糖考虑检测HbA1c。（E）
　　●无糖尿病史的患者如住院期间如发现血糖升高，出院时应制定合适的随访检测和治疗计划。（E）

糖尿病视网膜病变的筛查与治疗

——2013年ADA诊疗指南解读
作者: 袁明霞

内容概要：糖尿病患者严格进行糖尿病视网膜病变的筛查与随诊对及时掌握治疗时机具有重要意义。在最佳治疗时机给予合理、正确的干预性治疗，避免错失良机，或避免不必要的过度治疗尤为重要，

可以有效控制病情，降低严重视力丧失的危险。
　　糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病高度特异性微血管并发症，是导致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大约有20%~40%出现视网膜病变，8%有严重视力丧失。2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。
　　已有共识表明，糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压及血脂紊乱，其他的危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等。因此，2013年ADA糖尿病临床实践指南首先肯定，通过严格控制血糖和血压达标，可降低糖尿病视网膜病变发生危险或延缓糖尿病视网膜病变的进展（推荐级别A）。
　　一、糖尿病视网膜病变的筛查与随诊
　　l1型糖尿病患者（成人及10岁以上儿童）在发病5年内应接受首次散瞳眼科检查。（推荐级别B）
　　l2型糖尿病患者一经确诊，应尽快进行散瞳眼科检查。（推荐级别B）
　　l无论1型糖尿病还是2型糖尿病，随诊时间每年1次。如病变处于进展期，则应加强随诊频率。（推荐级别B）
　　l高质量眼底照相能发现绝大多数有临床意义的糖尿病视网膜病变，可作为糖尿病视网膜病变的筛查方法。（推荐级别E）
　　l糖尿病计划妊娠者和妊娠糖尿病患者应在妊娠前或妊娠初3个月接受首次全面眼科检查与评估，孕期至产后1年严密随访。（推荐级别B）
　　二、糖尿病视网膜病变的治疗
　　l对于专业眼科医师，治疗的关键时期是“黄斑水肿”、“重度非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）”和“增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）”。（推荐级别A）
　　l激光光凝治疗对于高危增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）、有临床意义的黄斑水肿和某些重度非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）患者，可以减少其发生严重视力丧失的危险。（推荐级别A）
　　l抗血管内皮生长因子（VEGF）可应用于糖尿病性黄斑水肿的治疗。（推荐级别A）
　　l糖尿病视网膜病变并非应用阿司匹林的禁忌证，服用阿司匹林不增加视网膜出血危险。（推荐级别A）
　　激光光凝治疗仍是目前治疗糖尿病视网膜病变的主要手段。进行糖尿病视网膜病变筛查与随访的主要目的之一是及时掌握激光光凝治疗的时机，以减少发生严重视力丧失的危险。
　　两项大型循证医学DR研究组（DRS）和早期治疗DR研究组（ETDRS）的研究证实，有效的治疗可以使大部分DR患者不发生严重视力下降。激光视网膜光凝术有三种方式：播散性（全视网膜）光凝（PRP）、局部光凝（Focal）和格栅样光凝（Grid）。三种激光治疗方式有不同的适应证，并且在治疗时机的选择上也有所不同。
　　全视网膜光凝治疗的时机为严重的非增殖期糖尿病视网膜病变改变，即重度NPDR期。ETDRS建议在这个时期必须立即进行全视网膜光凝治疗，使得严重视力丧失的发生风险减少50%，这一时期被认为是治疗的关键时期。糖尿病性视网膜病变研究中，提出了高危PDR的概念，其特征包括：①距视**1个视**直径范围内有新生血管，面积>1/3个视**；②玻璃体积血或视网膜前出血，并伴有范围不广泛的视**或者视网膜其他部位新生血管，面积≥1/2个视**。当重度NPDR患者的视网膜病变接近高危PDR时，应立即行全视网膜光凝。光凝完成后应每隔2~4月随诊1次。同时对于尚未达到重度NPDR的患者，还应考虑到其全身状况、是否有可能定期随访、是否愿意密切观察、是否急需进行白内障手术或妊娠等因素，有些情况下，全视网膜光凝需要提早进行。增殖期病变（PDR）中，仅有视网膜平面的新生血管或不伴有纤维血管膜的玻璃体积血、限局的增生膜甚至局限性牵拉性视网膜脱离（未对黄斑构成危险时）实行PRP仍是可以有效的，但部分病例由于增生膜牵引视网膜脱离加剧玻璃体积血。PDR患者如果玻璃体积血不吸收、视网膜前出现纤维增殖甚至导致牵拉性视网膜脱离，应行玻璃体切割手术。
　　激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿（Diabetic MacularEdema，DME）可使大多数患者的视力保持稳定和/或轻度提高。根据ETDRS的结果，有临床意义的黄斑水肿（Clinical SignificantMacular Edema， CSME）定义为具有下列各项的任何一项：①在黄斑中心500μm范围内有视网膜增厚；②在上述范围内有硬性渗出，并且邻近视网膜有增厚；③视网膜增厚范围≥1个视**直径，其任意部分在距中心1个视**直径范围之内。黄斑区水肿一旦达到“临床有意义的黄斑水肿”标准，黄斑区光凝就应及时进行。循证医学证据表明，对CSME患者进行黄斑区微血管瘤或渗漏血管进行光凝，与不进行治疗相比可以降低其在2～3年内视力下降的风险。
　　此次《指南》更新的主要内容建议将抗VEGF重组单克隆抗体应用于糖尿病性黄斑水肿的治疗，并且作为A级推荐。研究证实，这一治疗方法可以提高视力，减少糖尿病性黄斑水肿患者进行激光光凝治疗的需求。
　　总之，糖尿病患者严格进行糖尿病视网膜病变的筛查与随诊对及时掌握治疗时机具有重要意义。在最佳治疗时机给予合理、正确的干预性治疗，避免错失良机，或避免不必要的过度治疗尤为重要，可以有效控制病情，降低严重视力丧失的危险。

ADA 2013新版糖尿病指南：

放宽收缩压控制标准，推荐个体化血糖自我监测
　　2013年ADA临床实践推荐作为增刊发表在了2013年1月份的DiabetesCare杂志上。新指南推荐采用较宽松的收缩压控制标准，

在血糖自我监测频率上建议更加个体化。
　　ADA专业实践委员会新任主席Richard Grant博士说，既往130mmHg的降压目标更多来自于观察性研究而非随机对照试验。新版ADA指南将收缩压目标从130mmHg提高到低于140mmHg的建议来自于一项荟萃分析，该荟萃分析提示虽然与标准降压目标相比，强化降压目标与卒中风险小幅下降相关，但未降低死亡率或心肌梗死，反而增加了低血压及其他不良事件的风险。前任AACE主席Yehuda Handelsman博士指出，这一改变并不意味着强化降压目标并不重要，收缩压降低至140mmHg对每例2型糖尿病患者都十分关键。
　　对于血糖自我监测，新版ADA指南并没有规定监测次数，而是关注于监测中可能发生的特殊情况。其建议强化胰岛素治疗的患者至少应检测餐前血糖，不定期检测餐后、睡前、运动前或重要事件（如驾驶）前血糖，以及在怀疑低血糖、治疗低血糖后为观察糖耐量是否恢复而检测。相反，对于仅采用基础胰岛素或非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，“当血糖自我监测作为糖尿病教育的一部分进行处方时”可能对指导治疗有益，但仅当患者接受如何使用自我监测结果的教育时才有益。

适度控压确保受益 监测血糖推崇自主

2013年美国糖尿病学会(ADA)糖尿病临床实践指南对5 大章节的12个部分进行修改，包括第2章“糖尿病筛查”的1 个部分;第4章“预防与延缓糖尿病”的1 个部分;第5章“糖尿病护理”的5 个部分;第6章“糖尿病慢性并发症的预防与管理”的4 个部分;第9章“在特定环境中糖尿病护理”的1 个部分。本文仅就降压目标和自我血糖监测两个重要更新点进行解读。

降压目标定为<140 mmHg具备临床合理性

根据笔者临床实践，在糖尿病病程较长、年龄较大、合并多种慢性疾病以及糖尿病慢性并发症较多的患者中，收缩压降至<130 mmHg 常需要至少3种降压药物，有时仍然不能使血压达标。因此，对于该类患者，收缩压降至<140 mmHg 有其合理性。对于糖尿病病程较短、年龄较轻、糖尿病慢性并发症较少的患者，应用一种降压药物即可使收缩压降至<130 mmHg 的患者，则应尽可能使收缩压降至<130 mmHg。
较低收缩压能够带来获益的临床证据有限。

流行病学资料显示，对于糖尿病患者，血压>115/75 mmHg 增加心血管事件发生率和死亡率，收缩压>120mmHg 可预测远期终末期肾病风险。随机临床试验证实，对于糖尿病患者，收缩压<140 mmHg 和舒张压<80 mmHg 可减少心血管事件、卒中及糖尿病肾病发生率。
ACCORD 试验在存在心血管高危因素的2 型糖尿病患者中评价了收缩压降至<120 mmHg 是否比收缩压降至130 ～ 140 mmHg 的患者获得更多的心血管保护。强化治疗组和常规治疗组的血压分别为119/64mmHg 和133/64 mmHg，达到该血压水平时强化治疗组和常规治疗组每例患者分别需要3.4和2.1种降压药物。在强化治疗组中，主要终点事件( 非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡，HR=0.88)减少。在预先设定的次要终点事件中，通过强化血压控制治疗仅可明显降低卒中和非致死性卒中(HR 分别是0.59 和0.63)。卒中的绝对发生率较低;而在5年的强化血压控制中，需要治疗以预防1 次卒中的患者数是89 例。强化血压控制组严重副作用的发生率(包括晕厥和高血钾)较高(3.3% 与1.3%)。在强化血压控制组中，尿微量白蛋白发生率降低，但是，在5 年的试验期间，肾功能和其他微血管并发症无显著差异。

ADVANCE试验中，应用肾素血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和噻嗪类利尿剂治疗可降低死亡率，但是不能减少大血管并发症。然而，ADVANCE临床试验无特异的目标，强化控制治疗组的平均收缩压为135 mmHg，甚至高于ACCORD 常规治疗组的血压水平。几项高血压治疗的临床试验的血压水平分析显示，较低的收缩压未能带来临床益处。如在一项临床试验中，入选6400例糖尿病合并冠心病患者，与常规血压控制( 收缩压130 ～ 140 mmHg)相比，严格血压控制( 收缩压<130 mmHg)并不能带来心血管结局的改善。

其他的有些临床研究也获得相似的结果，但是当收缩压降至<115 mmHg 时可增加心血管事件的发生率，尽管卒中的发生率较低。临床观察性资料不能作为定义血压控制标准的参考资料。最近的一项Meta资料对事先设定血压控制目标的2 型糖尿病患者进行临床研究，结果显示，死亡率和非致死性心肌梗死无显著降低。卒中发生的相对风险降低35 %， 而绝对风险仅降低1%。另一项Meta分析对血压控制目标和血压控制策略进行比较，结果提示收缩压130 ～ 135 mmHg 是可以接受的。收缩压降至<130 mmHg 可较明显降低卒中发生率，死亡率降低10%，但是其他心血管事件的发生率无减少，而严重不良反应的发生率增加。

ADA 新指南指出，糖尿病合并高血压患者的血压应该降至<140 mmHg;在某些特定个体如年轻患者，如可耐受，可将血压降至<130 mmHg;糖尿病患者的舒张压应该降至<80 mmHg。
新指南收缩压目标值的修改并不意味着淡化糖尿病患者血压控制的重要性。盲目使血压<140 mmHg 是不合理的。

大量临床试验显示，收缩压>140 mmHg 是有害的，临床医生应尽早开始降压治疗， 并使收缩压维持<140mmHg。在预期寿命较长( 可能从长期良好血压控制获得肾脏方面的益处)的患者或存在卒中危险的患者中，较低的收缩压(如<130 mmHg)可能是合适的，特别是应用较少的降压药物且无不良反应即可达到该血压水平者。
2011年版《中国心血管病预防指南》推荐，在糖尿病患者，伴有心血管疾病或存在明显靶器官损害的患者中，如果存在高血压，则应该尽可能将血压控制在130/80 mmHg 以下。

许多指南推荐糖尿病合并高血压患者的血压目标值为<130/80 mmHg，是基于强化血压控制的益处，而在许多临床研究中，血压>130/80 mmHg。强化降压与全因死亡率和卒中发生率显著减少相关，但对其他微血管或大血管并发症并无获益，并可显著增加严重不良反应发生，特别是收缩压< 130 mmHg。
因此，降压目标应取决于该收缩压水平是否对脑血管有保护作用，是否有严重不良反应的危险，以及是否具有心血管临床获益。

自我血糖监测利于血糖有效管理

自我血糖监测(SMBG)的目的是及时调整降糖药物及其剂量、及时发现低血糖(特别是无意识低血糖)、调节摄食量、控制运动程度，帮助血糖控制达标。对于强化血糖控制治疗和频繁低血糖或存在无意识低血糖的糖尿病患者，应增加血糖监测;而对于接受口服降糖药物治疗且血糖平稳的患者，应适当减少血糖监测的频率。应该根据每个患者治疗的具体情况，决定其血糖监测的频率，而且在不同的阶段，血糖监测的频率不尽相同。

SMBG是有效评价血糖管理状态的重要方法。
新版ADA 临床实践指南推荐， 对于多次应用胰岛素注射或使用胰岛素泵的糖尿病患者， 至少在餐前、睡前及活动前或开始重要工作如驾驶前进行SMBG。在胰岛素注射频率较少或应用口服降糖药物的糖尿病患者中，SMBG的结果有助于指导治疗方案的选择和(或)患者管理。对于进行SMBG的患者，应保证患者接受过SMBG 测定技术和结果分析的相关指导。

许多应用胰岛素治疗的临床试验显示，强化血糖控制有益于减少糖尿病慢性并发症，SMBG使患者能够评价治疗是否有效以及血糖是否达标，能有效地预防低血糖，有助于调节治疗药物(特别是餐前胰岛素剂量)、医学营养治疗以及体力活动。
SMBG是有效的多因素干预治疗中不可或缺的部分，具体频度和时间应该根据患者的特殊要求和目标而决定。

SMBG 对监测和预防接受胰岛素注射的患者发生无症状性低血糖和高血糖有重要帮助作用。绝大部分1 型糖尿病和其他应用胰岛素强化治疗方案(胰岛素注射或胰岛素泵治疗) 的患者中，应该至少在餐前、偶尔餐后、睡前及运动前进行SMBG。

尽管某些患者可能需要更多次数的SMBG，然而对于绝大多数患者，每天需要6 ～8次SMBG。一项研究资料显示， 在儿童和青少年中， 每天SMBG 次数的增加与较低的糖化血红蛋白(HbA1c)水平和较少的糖尿病急性并发症显著相关。对于非强化治疗的糖尿病患者( 如接受基础胰岛素治疗的2 型糖尿病患者)，SMBG 的合理频率尚不清楚。在应用口服降糖药物治疗的2 型糖尿病患者中，SMBG监测的效益的证据好坏参半。几项随机临床试验对SMBG 临床应用的成本效益提出质疑。最近的一项Meta分析结果提示，在6 个月的随访中， 它可使HbA 1c水平降低0.25%。

SMBG准确性取决于仪器和患者。在应用SMBG的初始及后续阶段中，定期评价患者的操作技术至关重要。

合理应用SMBG需要适时复习和解读监测结果。在每天至少监测一次血糖的患者中，许多患者在发现监测结果无论是高还是低，均未采取任何措施。对于每天监测一次血糖的患者，患者最好不要每天总是监测同一时间段的血糖。监测不同时间段的血糖如空腹和餐后的血糖，即使不是在同一天监测，也能提供更多的信息，有利于全天候血糖控制达标。

临床中，更重要的是指导患者如何结合SMBG 以调整摄食、运动量及降糖药物以达到治疗目标。在患者每次的随访中，应重新评价SMBG频率。

SMBG 在糖尿病患者的管理中的重要作用毋庸置疑。因此， 新指南在血糖监测方面特别强调，在胰岛素强化治疗的患者中需要频繁监测血糖。在接受胰岛素治疗的2 型糖尿病患者中，SMBG 被证实是血糖控制达标的有效方法;但在非胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，SMBG的有效性受到质疑。根据笔者的临床实践，应用胰岛素治疗的糖尿病患者每天至少监测4 次血糖，即早晨空腹和三餐后2 h血糖;对于血糖波动较大的糖尿病患者则需频繁地监测血糖。

2013 ADA 糖尿病医学诊疗标准

除了与去年以来出现的新证据相关的多处小变动之外，为了澄清建

议，以下章节进行了较大的修改：SectionII.C. (第二章C. )
　　对1型糖尿病的筛查被修改，包括了更具体的建议。
　　Section IV. (第四章)
　　2型糖尿病的预防/延迟被修改，以反应筛查及治疗其他心血管危险因素的重要性。
　　Section V.C.a. (第五章C.a )
　　血糖监测被修改，以强调接受强化胰岛素方案的患者需要经常自我监测血糖。
　　Section V.D. (第五章D. )
　　药物治疗及总体治疗方案被修改，增加了一章，其中有更具体的1型糖尿病胰岛素治疗建议。
　　Section V.F. (第五章F.)
　　糖尿病自我管理教育和支持被修改，使之与新修改的糖尿病自我管理教育和支持国家标准一致。
　　Section V.K. (第五章K. )
　　低血糖被修改，以强调当有指征时应评估低血糖和认知功能。
　　Section V.M. (第五章M. )
　　免疫接种被更新，以纳入美国疾病控制和预防中心(CDC)对糖尿病患者乙型肝炎疫苗接种的新建议。
　　Section VI.A.1 (第六章A.1 )
　　高血压和血压控制被修改，建议大部分糖尿病和高血压患者的收缩压目标应为140 mmHg。但是在没有过度治疗负担就能够实现的情况下，较低的收缩压目标(例如130 mmHg)可能适合于某些个体，例如较年轻的患者。　　Section VI.A.2. (第六章A.2 )
　　血脂异常/血脂管理和表10被修改，以强调在高危患者中他汀类药物治疗对于达到特定LDL胆固醇目标的重要性。
　　Section VI.B. (第六章B. )
　　肾病筛查及治疗和表11被修改，以强调在微量白蛋白尿和大量白蛋白尿时增加尿蛋白排泄，不同于既往讨论研究时需要区分这两种情况。
　　Section VI.C. (第六章C. )
　　视网膜病变筛查和治疗被修改，以纳入抗血管内皮生长因子治疗糖尿病黄斑水肿。
　　Section IX.A. (第九章A.)
　　医院糖尿病护理被修改，以纳入如下建议：在有未诊断糖尿病危险因素且在医院出现高血糖的患者中考虑检测A1C。

ADA糖尿病新指南下调收缩压目标
　　美国糖尿病学会(ADA)的新临床实践指南包括建议使用放宽标准的收缩压目标和血糖自我监测频率更加个体化。
　　ADA临床实践建议2013年版作为增刊发表于2013年1月的《糖尿病护理》。这份文件每年修订一次，其内容包括该学会的主要立场声明和有关糖尿病管理相关话题的其他立场声明。
　　ADA专业实践委员会候任主席RichardGrant博士在接受采访时表示，今年的修改反映了除了认识到来自基于人群研究的证据需适合个体患者以外，循证建议的使用日益增加；这些变化反映了ADA范围趋广的趋势，同时反映了我们应如何管理2型糖尿病患者。　　

血压
　　新的ADA糖尿病诊疗标准建议将目标收缩压从<130 mmHg提高至<140 mmHg，这么做的证据在于，使收缩压远低于140 mmHg的额外价值不大，而且风险增加。
　　该建议的主要数据来自一项荟萃分析的结果，荟萃分析显示，和标准血压目标相比，尽管2型糖尿病患者使用强化血压目标与卒中风险轻度降低相关，但是没有证据表明死亡或心肌梗死减少，相反，低血压和其他不良事件的风险升高。
　　Grant博士认为，既往130mmHg的目标并非来自随机对照临床试验，而是来自观察性研究，这些研究似乎表明糖尿病患者血压越低越好。然而，新的ADA建议指出目标收缩压<130 mmHg只能在“没有过度治疗负担”的情况下实现，可能仅适合于某些个体，如较年轻的患者。
　　Grant博士强调，提高收缩压阈值不应被解读为意味着血压控制不重要。我们确实试图传达如下信息：所有2型糖尿病患者收缩压低于140 mmHg都是极其重要的，这是一个非常重要的阈值。ADA更改建议并不意味着良好的血压控制不应被置于其应有的重要位置。
　　然而，美国临床内分泌医师学会[AACE]糖尿病科学委员会前任会长和主席Yehuda Handelsman博士在接受采访时对ADA的此项建议表示担忧，他认为ADA这项建议的标题传递了错误信息，这将被解读为达到更为强化的血压目标不那么重要。而在过去一年中，没有新的前瞻性数据来验证这一观念，仅靠荟萃分析得出的假说需要接受检验。
　　在不良事件方面，Handelsman博士指出，在显示卒中获益的试验(控制糖尿病心血管风险行动[ACCORD]试验)中，血压目标<140 mmHg的标准对照组实际达到的平均血压为133.5 mmHg，相比之下，血压目标为120 mmHg的强化治疗组实际达到的平均血压为119.3 mmHg。
　　在该研究中，强化血压控制组与标准血压控制组的卒中年发生率分别为0.32%和0.53%(风险比0.59，95%CI0.39~0.89，P=0.01)，而标准控制组与强化控制组的晕厥和头晕等不良事件发生率分别为1.3%和3.3%。
　　Handelsman博士认为，基于这项试验的结果而声称收缩压目标为130 mmHg是危险的并不合理。他个人认为ADA应这样建议：“当能将血压安全地控制在<130 mmHg，可以并应该这样做。(事实上，ADA有类似建议，但是次要级别的建议)
　　自我监测血糖
　　新的ADA糖尿病诊疗标准对血糖自我监测建议没有规定应做多少次检测，而是关注应进行检测的个体情况。
　　Grant博士指出，对于每次使用多次胰岛素或泵治疗的1型或2型糖尿病患者，既往建议是这些患者应进行“3次或以上”血糖自我监测。之前上述建议被解读为每天3次检测对于所有患者而言均已足够。
　　但对接受强化胰岛素治疗患者，2013年ADA建议至少在餐前检测，在餐后、睡前、运动前或进行重要任务(例如开车)、当怀疑低血糖时以及治疗低血糖后应偶尔检测，以确保达到正常血糖。
　　Grant博士说，“我们想说这非常依赖于具体情况。。。同时依赖于患者和患者的背景。”
　　相反，对于仅使用基础胰岛素或使用非胰岛素治疗糖尿病的2型糖尿病患者，仍建议自我监测血糖，因为“当把自我监测血糖规定为较宽广教育背景的一部分时”，其可能有助于指导治疗决定，但只有在教育患者如何利用监测结果的情况下才有用。
　　总体上，Grant博士说强调，对于不使用胰岛素的患者，“如果患者没有看结果，自我监测血糖真的没有任何用处，会变成没有意义的检测。”
　　在撤除每日检测3次方面，Handelsman博士也表达了他的担忧，这项建议可能被解读为支持使用胰岛素的患者可以减少检测次数。他表示，信息传递的重点和学会建议如何定义目标以及强调的重点有关。
　　对于ADA标准的其他修改，Handelsman博士表示支持，包括对糖尿病患者进行乙型肝炎疫苗接种的新建议。
　　Grant博士认为，新的文件是ADA平衡文献证据与个体患者需要的最佳尝试。他说，“循证指南应用于糖尿病患者人群，但我们确实需要使这些人群级别的建议适合于我们面对的个体。”
编译自：New Diabetes Guidelines EaseSystolic Blood Pressure Target. Medscape. Dec 20, 2012.

z****0

谢谢楼主提供的资料，很全面，学习了！