董强：规范神经病理性疼痛的诊疗

踏**痕

复旦大学附属华山医院 神经内科 主任医师、教授




    《门诊》：为什么要成立神经病理性疼痛诊疗中心？
    董强教授：一个人在不同年龄阶段经历的疼痛实际上比疾病多得多，对人生活质量的影响是非常大的。神经病理性疼痛不像手术以后的疼痛有很明确的指标，它是神经系统受到损伤和影响后发生的跟原来损害部分不一致的疼痛感觉，在诊断和治疗上都有蛮大的困难。成立诊疗中心的目的，是希望通过规范诊断和治疗方法，帮助可治疗性神经病理性疼痛患者改善临床症状，甚至帮助鉴别病因，开展对因治疗。
    过去看神经病理性疼痛是凭医生个人经验，不同的医生对待同样的疼痛可能采取不同的处理方式。实际上神经病理性疼痛是各种各样的临床症状，非常需要在就诊时有规范的流程。正确的流程有助于鉴别神经病理性疼痛是周围性还是中枢性的，针对不同原因，给予相应规范的治疗。过去大家通常都吃止痛药或者其他麻醉性的制剂来减少疼痛，但不同的疼痛有不同的形成机制，止痛效果自然有差别。只有通过规范的流程去鉴别不同种类的疼痛，才可以规范治疗。此外，也不是所有的痛都能治好，但如果可以使疼痛的程度减轻，患者的治疗比例就会提高很多。这次在全国成立神经病理性疼痛诊疗中心，是中国医师协会牵头，神经内科医师分会和疼痛专业委员会一起联合做的，上海率先开始运行。实际上这个中心也是多学科合作，目的在于形成诊疗规范，总体推动是中国医师协会。中国医师协会认为疼痛是一个多学科的问题，麻醉科、骨科、神经科、康复科甚至于放射科等都会介入。
    目前患者的主体还是在神经科，但神经科医生现在往往关注大病、常见病，比如中风、痴呆、帕金森病，对神经病理性疼痛的关注不够。其中中风等疾病除了造成跟病变部位相关的神经损伤，也有一些跟病变部位无关的损害，带来以后产生的疼痛。现在主要还是根据患者的主诉来确定诊疗的科室。急性的伤害性疼痛往往靠局部的治疗会起到很大的作用，但是一些曾经发生过影响病人一生的疼痛就需要长期的规范治疗，选择不同的药物。所以，神经病理性疼痛面对的人群主要还是以神经科为主。
    《门诊》：神经病理性疼痛诊疗中心具体会做些什么工作？想要起到什么作用？
    董强教授：现在我们仍然不知道神经痛究竟分类是怎么样，病人中究竟哪些跟伤害性疼痛相关，哪些是纯粹神经系统损害之后引起的，哪些病人是最多的，中国的流行病学资料也不清楚。我们想通过这些中心的实践，形成上海的模式和诊疗规范。
    第一能否提高诊断的准确性，第二能否做到更规范治疗神经病理性疼痛，第三能否看到神经病理性疼痛的分类到底是怎么样的，在医院的队列中病人是如何构成的。这些组成了我们的诊断和评估工具。我们要知道现在所选择的治疗规范的有效率和可能达到减轻疼痛的比例到底是多少。过去我们不知道，这个医生说我用这个药很好，那个医生说我用这个药病人没有反应。实际的情况可能是这个药物对这类疼痛非常有效，但是对另外一种疼痛没有效，结果他们混为一谈说是一个，因为治疗的疗效评定标准不一样。根本的问题在于不能确诊，只是靠经验。这就是我们做这件事情最主要的目的，也为全国在项目中间起到一个先期试水的作用。
    我们将给13家中心以统一的筛查工具，评定的统一标准，对神经病理性疼痛诊断的依据形成共识。差不多经过3-6个月时间，会有一系列的数据，这些数据会为别的地区，为整个中国医师协会的项目起到很好的作用。
    《门诊》：疼痛实际上可以有多种原因，现在把神经病理性疼痛作为特殊的症状群拿出来研究，从严格意义上应该怎么样定义？
    董强教授：神经病理性疼痛中包含了一部分伤害性的痛，但是更大范围包括了各个神经系统周围和中枢曾经受过损伤以后所带来的疼痛，包括感觉异常、麻痛、爬行的痛、甚至没有看到肢体的幻肢痛等，都是神经损伤之后产生的。大致可以分为两类。周围性的和中枢性的。
    糖尿病伴有周围神经病变发生率很高，但并不是所有的人都痛，只有一部分是痛性的糖尿病周围神经损害，其它如三叉神经痛、带状疱疹引起的疼痛，都是非常明确的神经病理性疼痛。以周围神经损伤为主的疼痛，就是只要影响到病发区域周围的神经都会产生的疼痛。疱疹性疼痛实际上不仅仅是带状疱疹，几乎所有的疱疹在病前病后都会在这根神经分布的范围中产生，这都是周围性疼痛。
    还有些病人如中风患者，中风的时候只是瘫掉，只是感觉没有了，但是中风恢复以后三个月、六个月，病变肢体明显疼痛了，这种疼痛可以是过敏，可以是过度，也可以是异常的疼痛感觉，自发性的。有的轻轻的**带来很大程度的疼痛，有的一点疼痛可以扩展到很大，这是过度。这属于中枢病变所带来的疼痛。脊髓损伤也会带来区域中间各种**性的疼痛症状，这一类就是中枢性的。中枢性疼痛的原因可以很多。脑子和脊髓受到了影响，外伤也可以，缺血也可以，长了肿瘤以后、开刀以后也可以，只要受过伤都可以。这个病理性疼痛归根到底是因为中枢对疼痛敏感程度的降低。本来是小**小痛，大**大痛，现在是小**大痛。
    过去我们很局限地把它称为神经痛。神经痛就是三叉神经痛、坐骨神经痛，是这根神经受到病变影响就痛了。实际上，不是某根神经受影响也可以在这根神经分布范围产生疼痛，中枢的病变同样可以在三叉神经、坐骨神经区域、以及相邻的区域产生疼痛。所以，神经病理性疼痛诊断的概念也是在过去神经科专业医生中间不了解的，我们很狭隘。现在神经病理性疼痛从中枢机制上讲使得范围扩大很多，因为临床中很多现象很难用周围性的神经痛来解释，有更多病人可能表现出不是局限性、周围性的疼痛病变引起的，是一个更广义的损伤所带来的疼痛。一部分的伤害性疼痛也包含在其中，比如骨关节病也会带来疼痛，但是这些疼痛除了伤害性本身的影响之外，也会影响周围神经产生一定的疼痛。
    《门诊》：从患者角度来说，对于神经病理性疼痛的感觉可能都是非常主观的，像一些烧灼或者是电击样。从医生角度来说，现在是否已经有了一个诊断标准？有些什么样的手段和流程？
    董强教授：过去每个医生可能按照对疼痛不同理解对病例进行判断，今天我们会讨论英国、法国、德国在神经病理性疼痛诊断过程中的筛选样本，究竟应用怎么样的样本，更简单、更能够让门诊的医生用相对统一的标准发现神经病理性疼痛。我们会用不同的方式，不同的量表，探讨如何相对统一地在日常门诊工作中间去诊断。
    临床中间需要客观的工具，但是现在实际临床中间量化疼痛的这些工具还非常缺，上海给疼痛量化的工具大概只有中山医院有。所以，现在最大的问题就是客观化的标准和衡量工具能适用的范围和专业都很狭隘。要在普通的疼痛病人中建立一个比较规范的评估，包括临床诊断、病例发现、客观量化，也是我们努力去做的。最后不一定所有单位都能建立，但会逐步慢慢地做起来。

    李焰生教授：2008年国际疼痛研究组发表《关于神经病理性疼痛临床诊断标准和流程》，理论上说全世界各个疼痛研究所都应当遵循这个标准。简单说患者首先要有疼痛的诉说，可能引起疼痛的相关疾病，比如糖尿病、外伤、肿瘤化疗等。然后医生根据他的主诉，根据病史的问询，通过相关的检查，确定感觉神经系统存在的损害，这样就可以诊断。相应客观的东西是会有的，仅凭症状不够。

《门诊》：普瑞巴林（乐瑞卡®）治疗神经病理性疼痛有剂量依赖性，治疗效果跟所用剂量有关，应该怎么理解？

    魏文石教授：剂量依赖是指疗效跟剂量有很好依赖性，假如你吃了150g的剂量，那么将剂量加到300g会更好，而不是说对药物疗效产生耐受或者对药物产生依赖，跟安定药物是两个概念。剂量依赖性是说疗效跟剂量之间有很好的界定关系，有的药吃了无效或者一下子突然有效或者是不可预测，那临床就比较难判断了。像这种吃了一片有点好处，我们一般加两片会更加有效果，这是可以预测的。

    董强教授：神经病理性疼痛治疗有几类药物是可以选择的。**类制剂作用很强，但是它一定会带来药物的依赖。实际上非甾体药虽然没有很好的证据证实一定对神经病理性疼痛有很好的疗效，但是至少很多病人在使用这样的药物。而普瑞巴林这类新兴药物，对神经病理性疼痛是最对症的药。根据目前对神经病理性疼痛的治疗中间所获得的信息，和其他类型的药物相比，总体上没有药物带来的成瘾问题。

    《门诊》：现在我们常用的止痛药是非甾体药。虽然非甾体药对神经病理性疼痛效果并不是非常对症的，事实上很多患者也有一定的效果，怎么看待这个问题？

    董强教授：判断一类药运用在特定群体的时候究竟疗效如何，是经过了严格的对比研究所得出的，所以才会在规范诊断中作为第一选择、第二选择甚至于第三选择。普瑞巴林和非甾体药之间就是这样一个差别。针对神经病理性疼痛，比较规范科学样本量的临床实验结果，非甾体药的结果不如普瑞巴林来的明确。普瑞巴林的作用主要是改变钙离子通道，而钙离子通道的改变目前认为与神经病理性疼痛的发病机制之间有着相对比较密切的关系，而非甾体类药从另外一个角度减低疼痛的敏感性与本身疼痛发生，所以认为与神经病理性疼痛之间有一定的距离。所以，从机制上和临床证据上说明这两种药物在选择中实际上有一个先后层次的差别。

    庞成林：根据发生机制疼痛可以分成三类，一类是神经疼，第二类是伤害感受性疼痛，第三类痛是前两类痛混合起来的痛。非甾体药是通过前列腺素等对炎症因子起作用的，所以对骨关节炎等有很好效果，但是对神经损伤病理性疼痛的作用就会很弱。不否认非甾体药有一点效果，也会有一定的用处，但不是特效的。普瑞巴林因为是神经的钙通道调节剂，其作用就是把神经调节好。