母婴阻断需把握抗病毒干预时机

猪****4

免疫耐受期高病毒载量的HBV感染者若前次妊娠时母婴阻断失败，必将潜在较高的母婴传播风险。如再次妊娠，于胎儿发育基本成熟的妊娠后期服用拉米夫定可有效降低母亲体内HBVDNA水平，且对胎儿的影响较小，最终成功阻断HBV母婴传播。

典型病例：主诉女性，29岁。为咨询母婴阻断到我院门诊就诊。

现病史2008年5月在河南某医院生育第一胎，妊娠期定期孕检，肝功能正常，乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性，HBVDNA结果不详。新生儿出生后立即给予主动+被动联合免疫（乙肝免疫球蛋白200U和重组酵母乙型肝炎疫苗10μg），人工喂养。1岁时检测发现HBV母婴阻断失败；乙肝表面抗原（HBsAg）、HBeAg、乙肝核心抗体（抗HBc）阳性，HBVDNA9.9×108拷贝/ml，肝功能正常。2011年3月，患者再次怀孕，末次月经2011年2月7日。

既往史患者自幼发现乙型肝炎病毒（HBV）感染，因肝功能正常，一直未用药物治疗。患者既往体健，每年单位体检肝功能正常，无其他特殊病史可查，无烟酒嗜好。有乙型肝炎家庭史，其母亲、舅舅、妹妹均为HBV感染者，舅舅死于肝硬化、肝癌。

辅助检查丙氨酸转氨酶24U/L，天冬氨酸转氨酶22.3U/L；HBsAg（+），抗HBs（-），HBeAg（+），抗HBe（-），抗HBc（-）；HBVDNA9.1×107拷贝/ml。腹部超声：肝、脾、胆囊未见明显异常。

入院诊断慢性HBV携带者（HBV感染免疫耐受期）。

医生建议妊娠期除常规孕检外，监测肝功能和HBVDNA。若肝功能正常，HBVDNA持续>1×106拷贝/ml，则在妊娠28周开始口服拉米夫定或替比夫定抗病毒治疗，新生儿出生后仍按主动+被动联合免疫的方法实现母婴阻断。

诊疗经历患者在妊娠27周复查：丙氨酸转氨酶12.8U/L，天冬氨酸转氨酶18.4U/L；HBVDNA7.13×107拷贝/ml。于27周+4d开始服用拉米夫定100mg/d。妊娠39周复查：丙氨酸转氨酶19.2U/L，天冬氨酸转氨酶19.7U/L；HBVDNA4.3×103拷贝/ml。妊娠40周+2d自然分娩1男婴，出生体重3750g，身高50cm，发育正常，查体未见出生缺陷。母亲产后42d停用拉米夫定，停药后随访6个月，肝功能正常。新生儿出生后立即皮下注射乙型肝炎疫苗10μg，观察2h后肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白200U。出生15d再次肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白200U。出生时听力筛查未见异常，先天性苯丙酮尿症及先天性甲状腺功能低下筛查均正常。实验室检测：丙氨酸转氨酶6.9U/L，天冬氨酸转氨酶49.6U/L，总胆红素39.4μmol/L；HBsAg（-），抗HBs（-），HBeAg阳性S/CO值19.92，抗HBe（-），抗HBc（+），HBVDNA1000mU/ml，HBeAg（-），抗HBe（-），抗HBc（+）。

讨论

母婴传播仍是我国乙型肝炎最主要传播途径

乙型肝炎是危害全球人类健康的严重问题。2012年世界卫生组织最新数据显示，全球有20亿人感染HBV，其中2.4亿人为慢性乙肝病毒感染者；每年有60万人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。乙型肝炎属于经血传播性疾病，主要通过输血（或血制品）、不安全注射、未经严格消毒的医疗器械、母婴传播、性接触传播。在我国，母婴传播是乙型肝炎的最主要传播途径，30%～50%的感染者因母婴传播而感染。如果不采取免疫阻断措施，HBV感染母亲所生婴儿中60%在两年内可感染HBV；HBsAg和HBeAg均阳性母亲所生婴儿的感染风险为70%~90%，HBsAg（+）/HBeAg（-）母亲所生婴儿的感染风险为10%~40%。在亚洲，HBeAg血清学转换的中位年龄为35岁，18~30岁和31~40岁的感染者中HBVDNA>8log10者高达55.6%和53.8%。这说明，大多数HBV感染的育龄女性为HBeAg阳性、病毒**活跃的感染者。在我国，尽管2006年以后总体人群的HBV感染率下降至7.18%，但感染率下降最明显的主要是

爱**旧

母婴传播指乙肝病毒表面抗原阳性的母亲；尤其是表面抗原、e抗原双阳性的母亲；在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿乙肝病毒感染的过程。

母婴阻断失败的主要原因是宫内感染，而发生宫内感染的婴儿目前尚无补救措施。

HBV的母婴阻断方案
新生儿出生后主动免疫联合被动免疫
·主动免疫：新生儿出生24小时内、1个月、6个月分别注射重组酵母乙肝疫苗
10μg。对于HBsAg（+）母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早注
射HB疫苗10ug，共注射3次。接种时间越早越好，新生儿第一针必
须在出生后24小时内接种，在4小时内注射最好，如果出生后48小
时以后注射，将降低免疫效果。
被动免疫：新生儿出生6小时内、1个月分别注射乙肝免疫球蛋白200IU。

我***8

母婴传播的高危因素
1、孕妇体内乙肝病毒含量与母婴传播成正相关：
高风险：HBV-DNA>1×106copeis/ml；
低风险：HBV-DNA1×103-6copeis/ml；
极低风险：HBV-DNA

李****1

HBV-DNA的意义：
乙肝病毒DNA（HBV-DNA）是乙肝病毒的核心物质和病毒**的基础。在病毒DNA携带的遗传基因发出的“指示”下，HBVDNA分别**出新的病毒外壳和DNA核心，随后重新组装，形成大量的新病毒，释放出来继续感染其他肝细胞。HBV-DNA是HBV感染最直接、特异性强和灵敏性高的指标，HBV-DNA阳性，提示HBV**和有传染性。乙肝病毒的持续**是乙肝致病的根本原因，乙肝治疗的根本目的是抑制病毒**。乙肝病毒DNA定量检测阳性（大于正常值），说明乙肝病毒**活跃，血液中乙肝病毒含量高，乙肝病毒DNA传染性强，且传染性与数值的大小成正比。乙肝病毒DNA是多少，只能说明游离在血液中病毒的含量、乙肝病毒DNA多少、含量高低与病情严重程度没有直接关系，乙肝病毒DNA对肝病专家的诊断治疗有重要的参考价值。判断肝脏是否有损伤或损伤的程度应结合临床症状、影像学检查、肝功系列指标和（或）肝活检的结果来综合判断。

l****g

回复 4# 李娟19820401

对乙肝DNA定性与定量有许多看法，一般对患有乙肝病人大量体检可用DNA定性，但大三阳或肝功异常者一定要作DNA定量。这主要是治疗及保肝治疗有非常大的影响。如大量**一定要控制病毒治疗。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手