刘兴鹏：房颤导管消融的治疗机制

踏**痕

在肺静脉隔离后，首先要等待一段时间，不要急于结束手术；其次，利用药物来激发其传导。这样两者结合确实能提高阵发性房颤的成功率。但是，如何提高持续性房颤的成功率？目前还是一大难点。有观点认为，对于阵发性房颤而言，除了肺静脉的作用外，左心房的作用也很大。因此，对持续性房颤的消融，更重要的是要弄清机制的问题。

　　房颤是临床常见心律失常之一，随着医学技术的不断提高，心律失常疾病也有了多种治疗方法。房颤的经导管射频消融是心电生理近些年研究的热点。国内已经有许多心脏中心都可以成熟进行房颤的导管消融治疗，并且通过临床的积累取得了不少进展。为此，《门诊》编辑采访了首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心的刘兴鹏教授，请他详细介绍一下房颤消融手段的临床应用以及最新研究动向。

　　《门诊》：非药物性房颤治疗的技术手段主要包括哪些方面？

　　刘兴鹏教授：房颤的非药物治疗，广义上包括临床上常见的电复律。但更主要的是导管消融治疗和外科手术治疗。阵发性房颤的射频消融是目前临床心脏电生理研究的热点之一。随着射频消融病例数的增加，显示了射频消融术对彻底根治部分阵发性房颤的重要价值。就阵发性房颤而言，有两种表现：一种是无严重的器质性心脏病且无外科手术的适应症的患者（例如：瓣膜病和冠脉搭桥术，这种患者占绝大多数），可以直接行导管消融治疗。另一种是阵发性房颤同时合并有外科手术的适应症的患者（例如：心脏瓣膜病，需要换瓣），在外科手术治疗的同时还需导管消融治疗。
　　房颤非药物性治疗的技术手段或原则，主要包括几个方面：第一，无论是心脏内科还是心脏外科，其消除房颤最基本的手段，都是在肺静脉与左心房连接处建立阻断电传导的隔离线，在左心房的前庭部隔离线建立之后，可能需要进一步扩展至左房顶部、后壁、峡部等多条隔离线；这些消融隔离线的建立是基于房颤的产生与维持，其有赖于多个局灶或游走电折返环的存在，隔离线的建立使得电折返环无法形成，从而消除其对窦性冲动的干扰。由此可见：任何左心房内消融隔离线的建立必需符合无缝隙线性消融合全层透壁消融的原则，以保证确切的电传导隔离。第二，确切地封闭或切除左心耳，以消除房颤产生的来源。第三，迷走神经化治疗。房颤手术中切断Marshall韧带，尽可能消融心外膜的自主神经节已经成为房颤治疗方法的重要手段。第四，消融心房碎裂电位，进一步巩固房颤治疗的效果。

　　《门诊》：目前国内流行的三维标测系统指导下的环肺静脉线性隔离术的机制是什么？在治疗过程中如何避免房颤患者血栓形成的并发症？

　　刘兴鹏教授：1998年是房颤治疗的突破之年。在这一年，法国的Haissaguerre教授等发现，就阵发性房颤而言，其绝大多数（>90%）为肺静脉局灶性起源，通过消融掉这些局灶可以根治部分阵发性房颤。肺静脉和左心房在解剖和电传导上是连接在一起的，环肺静脉线性隔离术的机制是，虽然在解剖上肺静脉和左心房仍然相连，但是通过消融的过程将肺静脉与左心房之间电传导上的联系打断，从而消除房颤产生的来源，达到治疗的目的。
　　血栓栓塞是房颤最严重和最危险的并发症。因此，无论是药物治疗还是非药物治疗，大家关心的最主要治疗的靶点是如何消除血栓栓塞的并发症。左心耳血栓是导致脑卒中及肢体血栓栓塞的重要基础。房颤患者血栓形成主要起源于左心耳；在非瓣膜型房颤时，左心耳血栓形成可达91%，远高于瓣膜型房颤57%的比例；左心耳切除或结扎，能够从根本上减少房颤治疗术后血栓栓塞的机率。
　　据上所述，目前对于阵发性房颤消融的主流策略趋于一致，就是以肺静脉为导管消融主要靶点的环肺静脉消融。而目前最好的方法是只有把房颤消除了，才能避免血栓栓塞的并发症。

　　《门诊》：自主神经节与房颤的相关性成为国际研究的热门方向之一。您在心外膜自主神经节关于房颤的发生与维持的机制方面有何进展？

　　刘兴鹏教授：我们在心外膜自主神经节与房颤的发生与维持的机制方面的研究还在进行中，因为这一机制的研究目前仍处于探究与争议阶段。但是自主神经节与房颤的相关性已被学术界公认，且成为国际研究的热门方向之一。在心脏的神经支配以及心脏的自主神经系统方面寻找房颤的病因，是近年来房颤病因学研究的热点。
　　多数专家认为，自主神经和房颤的发生是有关系的。自主神经在房颤的发生和维持中发挥重要作用。我们主要研究的是探讨自主神经节与房颤的发生与维持之间的关系。心脏有很多自主神经节，在心外膜有多个脂肪垫。其中一个兴奋对另一个兴奋可能会产生连锁反应。此外，虽然自主神经对房颤维持有重要的作用，但我们认为它与阵发性房颤发生的关系更加密切。

　　《门诊》：您在临床心脏电生理学研究和导管消融治疗领域有很多的研究，与其它技术相比，目前消融碎裂电位对房颤治疗效果如何？

　　刘兴鹏教授：目前消融碎裂电位对房颤治疗效果如何，这是一个争议的话题。我个人认为，一些专家对碎裂电位持有不同的观点，根本原因是目前对于碎裂电位的产生与机制尚不清楚。如果消融掉真正有作用的碎裂电位，效果会明显。但如果那些不是真正的起到驱动和主导地位的碎裂电位也被消融，则不仅无效反而会有害。目前的挑战是如何识别出那些真正起到驱动主导作用的碎裂电位，这是现阶段研究的重点。所以，关于碎裂电位在房颤消融中的地位现在下结论，有些为时过早。

　　《门诊》：房颤导管消融术后复发因素包括哪些？怎样缩短手术时间和X线曝光率？如何解决消融的成功率问题？

　　刘兴鹏教授：对阵发性房颤而言，减少术后复发最重要的一点是如何实现环静脉线性消融线的永久性的完整透壁。这是一个难点。如果这些都能实现的话，对绝大多数房颤患者来讲会得到根治。我们的经验是：在肺静脉隔离后，首先要等待一段时间，不要急于结束手术；其次，利用药物来激发其传导。这样两者结合确实能提高阵发性房颤的成功率。但是，如何提高持续性房颤的成功率？目前还是一大难点。有观点认为，对于阵发性房颤而言，除了肺静脉的作用外，左心房的作用也很大。因此，对持续性房颤的消融，更重要的是要弄清机制的问题。目前我们不知道如何评价持续性房颤的维持机制，有些单独肺静脉隔离就可以，有些则需要在左心房隔离。而哪些患者需要做，哪些患者不需要做，需要做的患者要做多少。对于这些问题，我们目前都不太清楚。这就造成其成功率大打折扣。我们现行的是肺静脉隔离之后，对左心房的房颤维持作用进行分级，通过个体化的消融以提高持续性房颤的成功率。
　　阵发性房颤导管消融术后复发最主要因素是肺静脉的传导的恢复、连续和透壁，在这方面，通过延长观察时间和利用药物激发其传导具有重要作用。对于持续性房颤，目前也有很多策略，但哪个策略更好仍并不清楚。此外，如何提高消融的远期效果（例如>5年）仍需要进一步研究。

　　《门诊》：射频消融技术是房颤治疗史上的新突破，但房颤射频消融是一个较为复杂的系统工程，您认为对术者有何要求？

　　刘兴鹏教授：房颤的射频消融是一项较为复杂的工作。对于术者而言，我认为首先需要有比较熟练的导管操作基础；其次需要对左心房和肺静脉的解剖有充分了解；最后还需要有雄厚的心脏电生理知识积累。如果对导管消融术中出现的现象不能合理进行解释即进行消融不仅无助于成功率的提高，对患者也是有害的。因此，培养一名房颤消融术者是一项系统工程，需要花较长的时间。目前，等待或者适合做房颤消融的患者太多，而具有这方面能力的医生又太少，解决这个矛盾还需要我们继续努力。

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