谈自发性肠系膜上静脉断裂并失血性休克1例抢救体会与思考

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谈自发性肠系膜上静脉断裂并失血性休克1例抢救体会与思考
【摘要】方法：通过对1例入院诊断为自限性肠炎、2型糖尿病？，到最后急诊行剖腹探查术确诊为自发性肠系膜上静脉断裂并失血性休克成功抢救过程的回顾性分析；目的：重视合理用药，动态观察病情转归过程及相关科室会诊到最后成功抢救；意义：如何培养医生临床诊断思维及合理用药及加强健康教育宣教意义临床医生积极性与创造性。
【关键词（Keypress）】自限性肠炎 失血性休克  剖腹探查术  自发性肠系膜破裂（并腹主动脉瘤） 危险因素

病例如下（包括腹部B超及腹部CT图片）

骆XX
中老年男性50岁，农民，既往饮酒30年，每天3-5两，吸烟30年，每天20-30支，因腹泻16小时于2012年01月03日16点34入我院，16小时前无明显诱因出现腹泻10次，为水样便，伴恶心、呕吐5次，为胃内容物，量具体不详，头昏、乏力，晕倒2次，轻微腹痛，腹胀，无黏液脓血便及里急后重感，无畏寒，发热，无多饮、多尿及消瘦等，院外未作特殊处理，入院体查：体温：36.5摄氏度
R 23次/分 P 112次/分，BP90/60mmhg,神萎，急性病容，家人扶入病房，全身皮肤弹性差，腹部平软，左上腹部轻压痛，无反调痛及肌紧张，Murphy(-),肠鸣音7次/分，余未见异常。随机血糖：23.5mmo/l.心电图：窦性心动过速，未见ST-T改变。急查血常规：WBC 23.13X109/L N 0.936

HB 112G/L 肾功能：尿酸 461mmol/l,余未见异常。血糖：21.69mmol/l.电解质：Na 134mmol/l,Cl 93mmol/l,二氧化碳结合力 18mmol/l.诊断考虑：1、自限性肠炎；2、2型糖尿病？3、低钠低氯血症。处理：给以限制糖的摄入，监测血糖，针对血糖及白细胞及中性粒细胞，不排除应激等可能，给以制酸，补液等对症支持治疗。

于2012-01-03 22：15患者诉上腹痛痛，呈绞痛，未诉腹泻及呕吐，体查：腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，考虑肠痉挛给予亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素K3）解痉，观察1小时无好转，再次给予***注射液100mg
肌注后 2012-01-04 00：20上述症状无缓解，体查：腹部压痛，反跳痛及肌紧张，请示外科会诊：复查学常规：HB 64g/l,血红蛋白与入院时相比呈进行性下降。腹部B超及上腹部CT提示腹腔出血（见附件，周义医生整理）。以1、腹腔内出血；2、2型糖尿病？转入普外科于2012-01-04 02时08分诊断考虑失血性休克，腹腔出血，立即在积极抗休克同时在全麻下行剖腹探查术，术后诊断为：1、自发性肠系膜上静脉断裂并失血性休克失代偿期；2、代谢性酸中毒，术后转我院重症监护科性治疗。

治疗体会：

1、通过本次在术中所见，结合患者长期吸烟，饮酒风险，尤其自发性肠系膜破裂出血，多见血管瘤，但限于我院目前条件，可以到有条件医院行血管造影除外。

2、 本例疾病起病快，发展迅速，病情隐匿，同时检索文献本病例报告不多，很容易漏诊，误诊。作为基层医生一定重视诊疗思维，早期除了想到常见病、多发病，尤其在规范治疗，规范用药情况下，病情加重甚至恶化，首先要分析是否诊断错误或者出现新的并发症，如果你是低年资医生一定要求高年资或上级医生查房，相关科室会诊（来自重庆合川人民医院呼吸内科徐建华副主任医生查房）。

3、关于腹痛止痛治疗用药：首先要排除外科急复诊，切忌使用对掩盖病情药物，尤其在使用解痉止痛药物 如：维生素K3，阿托品，尤其***注射液对有无掩盖病情值得同行积极探讨；其次知道其禁忌症。

4、通过病情转归：对患者进行必要体查及必要辅助检查（需要临床医生对病理、生理深刻理解，否认难以成就一个好医生）；

5、结合本病例剖腹探查术适应症：1、腹膜**征，2、不明原因失血；3、为了挽救患者生命等。

6、休克诊疗认识：休克早期诊断，早期干预很重要。一定重视几点：

①
休克后血凝病：包括：稀释性，获得性等，注意早期干预；监测了：血常规
凝血功能。

②
深静脉植管在休克液体复舒中重要性：①建议静脉通道；②监测中心静脉压：评估液体量及心功能；

③
液体复舒，预防内环境问题（电解质、动脉血气分析等）；

④
重要脏器保护（心、脑，肾等）



讨论：1、关于讨论吸烟、饮酒对身体危害，尤其在宣传全民戒烟情况，你是倡导者吗？


2、要认识早期诊断、早期治疗，预防为主方针，尤其针对当前恶性肿瘤年轻化趋向外，不得不思考除了遗传对疾病影响，生活方式所起作用，包括吸烟暴露人群对肿瘤发病率关系需要深入关注与研究；


3、此文章除了讨论疾病诊疗及思维，更重要将预防提高很高地位，希望大家共同关注与参与中；


4、合理用药，重视对药物不良反应监测及干预，不仅是医生，而且是家庭，社会共同关注话题。

参考文献

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        霍正禄  梅冰   急诊医学        北京：科学出版社，2006.504
        龚兰生  施仲伟 内科手册        上海：科学出版社，2005.1040
        牛义民  喻田   实习医师手册（第三版）贵州：科技出版社，2007.228
      
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