为患者提供高质量的多学科治疗

博**学

　2011年10月2日至6日，美国迈阿密，全球最大放射肿瘤学会议——美国放射肿瘤学会（ASTRO）年会如约而至。今年年会主题——“以患者为中心、高质量、多学科医疗（Patient-focused,High-quality,Multidisciplinary Care）”，凸显了全球放射肿瘤学者们的期待和希望。下面摘选其中7项代表性研究及知名放射肿瘤学家的评论，以期能对大会主题作一深度理解。
　　前列腺癌
　　放疗中添加β胡萝卜素未增加转移或死亡危险
　　美国达纳-法伯癌症研究所人员将383例前列腺癌患者随机分为β胡萝卜素组（50 mg、隔日服用）或安慰剂组。中位随访10.5年的结果显示，两组骨转移或前列腺癌死亡危险没有显著差异（风险比为0.72，P=0.24），且在对放疗时年龄、前列腺特异抗原水平、格里森（Gleason）评分和临床分期进行校正后仍无显著差异；随访10年时，β胡萝卜素组和安慰剂组复发率分别为8%和11%。
　　研究者认为，因抗氧化添加剂可能抵消放疗的促氧化作用，放疗期间接受抗氧化剂者或许有治疗失败的危险，这是一个非常有争议的问题。而该研究提示，接受放疗的前列腺癌患者无需担心同时服用富含抗氧化剂水果和蔬菜的危险。不过，应注意该研究结果不能直接用于评论其他抗氧化剂或在其他癌症治疗中的安全性。
　　IMRT可能减少胃肠及泌尿生殖系统毒性事件
　　RTOG 0126研究评估了大剂量（79.2 Gy，44次）放疗对748例局限性前列腺癌患者毒性反应的影响。在胃肠道和泌尿生殖系统急性毒性事件方面，三维适形放疗（3D-CRT）组的2级、3级、4级、5级事件发生率分别为16.9%、2.5%、0和0，调强放疗（IMRT）组则分别为13.9%、2.4%、0.4%和0；而对于晚期毒性事件，3D-CRT组的2级、3级、4级、5级事件发生率分别是23.6%、8.9%、0.4%和0.2%，IMRT组则分别为19.9%、4.7%、0.4%和0。
　　研究者指出，这是首项同时比较大剂量IMRT与3D-CRT毒性反应的多中心研究。ASTRO候任主席斯坦伯格（Steinberg）认为，健康政策方面的专家可能对这一结果尤为感兴趣，因为IMRT体现出了在降低毒性事件发生率方面的意义。
　　放疗对早期患者或有长期生存优势
　　瑞典于默奥大学维德马克（Widmark）等探讨了北欧214例早期（T1b～2、pN0、M0）前列腺癌患者随机接受放疗或观察等待后的15年生存数据。结果显示，与观察等待组相比，15年时放疗组的无生化及局部进展生存率（65%对36%，P＜0.0001）和远处进展率（65%对81%，P＜0.022）均有一定优势，但两组的癌症特异性生存率（76%对71%，P=0.51）和总生存（OS）率（40%对39%，P=0.77）无显著差异。
　　研究者认为，目前最大的问题是我们仍然不能区分出哪些个体能够从放疗中获益。美国迈阿密大学波洛克（Pollack）指出，虽然该研究数据统计学效力有限，但并不能否认它们仍有价值，因为我们需要有关早期前列腺癌干预手段的疗效比较数据。
　　低分割IMRT价值仍待确定
　　美国迈阿密大学一项多中心Ⅲ期研究显示，对于303例中高危前列腺癌患者，虽然与常规IMRT（CIMRT，7.5周、76 Gy、2.0 Gy/次）相比，低分割IMRT缩短了治疗时间（HIMRT，5周、70.2 Gy、2.7 Gy/次），但患者5年累积生化失败发生率（13.9%对14.4%）、5年局部失败或远处转移率（1.3%对1.0%）和5年累积任何失败发生率（15.3%对15.4%）均未得到显著改善。在≥2级毒性反应方面，CIMRT组和HIMRT组的泌尿生殖系统、胃肠道毒性反应发生率无显著差异，但HIMRT组的持续泌尿系统事件发生率更高。
　　研究者强调，该研究中两组患者的5年持续泌尿系统事件发生率均低于10%，低于其他放疗研究中的数据。Steinberg补充说，HIMRT代表了目前放疗研究的一个重要方向，仍有更多的发展空间。
　　乳腺癌
　　全乳放疗并未增加长期肺毒性危险
　　针对1979-1987年间在**癌症研究所（NCI）随机接受改良根治术或保乳治疗（病灶切除+放疗）25年后仍存活的61例Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者，美国基梅尔癌症中心的一项研究显示，虽然保乳治疗组1年内症状性肺炎发生率高于**切除组（16.7%对0，P=0.02），但25年后二者肺毒性反应无显著差异：放疗时发生肺炎者未显著发生晚期肺纤维化（平均肺区评分为0.57对0.37）或肺功能检测异常（平均弥散缺陷为1.25对0.83；肺总量为100%对103.8%）。
　　以往研究提示，两种治疗手段的生存曲线在治疗后25年开始分开，接受**切除者表现出了生存益处，其原因是否与放疗相关晚期肺部和心血管毒性有关，是本研究开展的初衷。 “该研究最重要的发现在于急性肺炎并不能预测晚期肺纤维化的进展，这是令人难以置信的结果。因为既往认为放疗与肺毒性‘非常’相关，而这一研究提供了目前已知的随访时间最长的数据，无疑使我们开始考虑是否该重新审视二者的关系了。”美国Devlin评论道。
　　肺癌
　　大剂量放疗对不可切除Ⅲ期患者价值仍待探讨
　　RTOG 0617研究将423例不可切除Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者随机分为放疗标准剂量（6周，30次，2 Gy/d，共60 Gy）±西妥昔单抗组或大剂量放疗（7周，37次，2 Gy/d，共74 Gy）±西妥昔单抗组。入组标准包括活检证实ⅢA/B，体能状态（PS）评分为0或1及1秒用力呼吸量至少为1.2 L/s。排除标准包括锁骨上或对侧肺门疾病，体重减轻至少10%及之前未接受手术。结果显示，大剂量放疗未能改善患者OS，3个因素（60 Gy剂量、非鳞癌、肿瘤体积小）与OS显著相关；大剂量组与标准剂量组毒性反应无显著差异。
　　研究者介绍，作为30年来首项评估肺癌最佳放疗剂量的研究，RTOG 0617研究有望改变临床实践。目前，非标准剂量（大剂量）放疗已在美国应用，尤其是对于那些虽不可治愈但仍可接受积极治疗的Ⅲ期患者，因为其病变仍局限于肺和淋巴结而尚未发生其他部位转移。因此该研究结果令人吃惊。其实目前，临床医师对是否采用大剂量放疗也存有争议，美国佛罗里达医院学者指出，在过去5年中他们已广泛使用了74 Gy的剂量用于治疗不可切除Ⅲ期患者，而海伦·格雷姆癌症中心学者则辩驳了这种说法：“在我们那里，仅少数患者接受74 Gy治疗，我们提倡60～74 Gy的剂量，具体选择取决于患者肺、食管、心脏和脊髓的功能情况。”

　　ADT与心血管事件危险又添新证
　　去年，美国心脏学会（AHA）、美国癌症学会（ACS）和美国泌尿学会（AUA）曾联合声明，雄激素剥夺治疗（ADT）可能与心血管事件危险有关。为对此进行进一步探讨，美国一项荟萃分析纳入了8项研究中的4141例中危或高危（未转移或未发生激素抵抗性）前列腺癌患者。结果表明，ADT组与无ADT组的心血管死亡危险无显著差异（11.0%对11.2%，RR=0.93，P=0.41）；且在所有亚组[包括短程ADT（≤6个月）、长程ADT（≥3年）、年龄大于70岁]中也如此。此外，ADT还显著降低了前列腺癌特异性死亡率（RR=0.68，P＜0.001）和全因死亡率（RR=0.88，P=0.005）。
　　“联合声明得到公布后，几乎每个人都在抗拒ADT，”研究者说，“但该研究对已经或考虑接受ADT的患者来说可谓是一个新消息。美国布里格姆女性癌症中心得夫林（Devlin）也指出，可能ADT与心血管死亡的相关性比我们想象的要小。不过，临床医师应仔细评估ADT对于已有心脏基础疾病如充血性心力衰竭或心肌梗死患者的意义。
　　 三大学会联合声明
　　前列腺癌患者接受ADT可能增加心血管疾病危险，建议患者开始ADT时应向医师咨询，并在开始治疗的3～6个月定期评估患者血压、血脂和血糖水平；长期接受ADT者须每年接受血胆固醇和血脂水平检测；最好是由负责治疗前列腺癌的医师决定是否予以ADT；对所有前列腺癌患者，尤其是有基础心血管疾病者在治疗前应权衡利弊。

踏**痕

认真拜读学习了，不过个人觉得不太适合我们临床医生。